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（2020）豫07民終599號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新鄉(xiāng)市中級人民法院 2020-03-11

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地新鄉(xiāng)市（南）22號。
負責人：李X甲，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X乙，河南瀛漢律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：明XX，女，漢族，。
被上訴人（原審原告）：高X，男，漢族，。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：崔XX、張XX，河南恩華律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人明XX、高X人身保險合同糾紛一案，不服新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民法院（2019）豫0702民調(diào)5481號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月4日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民法院（2019）豫0702民初5481號民事判決，改判上訴人不承擔賠償責任，上訴金額為157337.98元；2、一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：1、案涉保險條款均約定“被保險人接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，保險人不承擔給付保險金責任”，高世超是在醫(yī)療過程中，因醫(yī)療器械發(fā)生破裂導致的死亡，屬于保險條款約定的免賠情形。一審法院認為免責條款只包含“美容、整容、整形手術(shù)”，對免責條款存在誤解，以此作為判決上訴人承擔責任的依據(jù)，明顯錯誤；2、學生、幼兒意外傷害保險單載明，意外醫(yī)療費用補償，每次事故免賠額為50元，支付比例為70%；住院醫(yī)療免賠額100元，保險單由被上訴人提交，數(shù)額認定時未被扣除，判決錯誤。
被上訴人明XX、高X辯稱：1、上訴人并未將免責條款告知被上訴人，被上訴人在繳納費用時并不知免責條款的存在。如果對該免責條款按照通常情形去理解，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋，上訴人應當負責賠償；2、一審法院認定事實部分已扣除了免賠額，上訴人稱未扣除不符合事實。
明XX、高X向一審法院起訴請求：一、判決某保險公司支付意外身故保險金80000元、意外醫(yī)療費用補償5000元、住院費用補償80000元，共計165000元；二、訴訟費、保全費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年8月31日，高X、明XX通過其兒子高世超所在中學（新鄉(xiāng)市第一中學）為高世超購買保險一份，約定：投保人為明XX、高X，保險人為某保險公司，被保險人為高世超，受益人按法律規(guī)定處理；保險名稱分別為：1、學生、幼兒安康保險條款，責任名稱：意外身故、殘疾給付，××身故給付，保險金額80000元，等待期90天；2、附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款，責任名稱：意外醫(yī)療費用補償，保險金額5000元，給付比例70％，每次事故免賠50元；3、附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款，責任名稱：住院費用補償，保險金額80000元，免賠額100元，等待期90天；上述保險條款共計繳納保費100元，保險期間自2018年9月1日起至2019年8月31日止。其中學生、幼兒安康保險條款載明：保險期間內(nèi)，被保險人在本保險合同約定的等待期后患上××并在保險期間內(nèi)因該××身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該保險人責任終止；在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止；……被保險人因接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，保險人不承擔給付保險金責任……；保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。附加意外傷害醫(yī)療保險條款載明：對于被保險人因意外傷害所支出的必要且合理的醫(yī)療費用，保險人在扣除社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或者任何第三方已經(jīng)補償部分以及免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的比例給付意外醫(yī)療保險金；指定的主險條款中列明的責任免除事項，也適用于本附加險合同。附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款載明：對于被保險人所支出的符合保險責任范圍的必要且合理的住院醫(yī)療費用，保險人在扣除社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或者任何第三方已經(jīng)補償部分以及免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的比例給付意外醫(yī)療保險金；保險人給付的各項保險金之和不超過本附加保險合同項下的保險金額，對被保險人一次或者累計給付保險金達到該保險金額時，本附加合同的保險責任終止；……被保險人因接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，保險人不承擔給付保險金責任……；保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。
2018年9月18日，高世超因病在鄭大一附院住院治療，其入院記錄載明：患者1年前因頭疼，于新鄉(xiāng)解放軍371醫(yī)院就診，未見明顯異常，期間偶爾性頭疼；2018年8月15日右邊太陽穴持續(xù)性疼痛，于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院就診，醫(yī)師診斷為血管性頭疼，給予藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，遂前往新鄉(xiāng)醫(yī)學院二附院就診，未給予治療；2018年9月10日再次前往新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，診斷為上頜骨占位，建議前往上級醫(yī)院就診，故至鄭大一附院，門診以右側(cè)上頜骨占位收入我科?！痢晾碓\斷為上頜骨腫物形態(tài)符合骨化性纖維瘤。2018年9月24日，鄭大一附院對高世超進行頜面頸部深部腫物切除手術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)。2018年10月3日，高世超出院，出院診斷為右側(cè)上頜骨占位。2018年10月16日，高世超的父親高X向某保險公司申請此次費用理賠，2018年10月17日，某保險公司支付高X理賠款3943.88元，但未提供證據(jù)說明此次理賠的具體內(nèi)容。
2018年12月6日，高世超因面部腫脹，再次在鄭大一附院住院治療，門診部以右側(cè)上頜骨腫物收入院，初步診斷為右上側(cè)頜骨腫物。診斷證明書載明：患者于2018年9月24日在我院進行頜面頸部深部腫物切除手術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，××理結(jié)果顯示為骨化性纖維瘤，手術(shù)順利，1月前患者面部腫脹等。2018年12月12日，鄭大一附院對高世超進行頜面頸深部切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，高世超于2018年12月18日出院，出院診斷為右側(cè)上頜骨腫物。2019年1月7日，高X向某保險公司申請第二次理賠，2018年1月9日，某保險公司支付高X理賠款3718.14元，同樣未提供證據(jù)說明此次理賠的具體內(nèi)容。
2019年4月2日，高世超第三次在鄭大一附院住院治療，本次診斷為上頜骨腫瘤，并記錄高世超曾于2018年9月24日在我院全麻下行“上頜骨腫瘤切除術(shù)”。2019年4月4日，鄭大一附院對高世超進行上頜骨擴大切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，術(shù)中見右上頜骨有活動性滲血，遂用電刀燒灼活動性出血點，聞及氣道內(nèi)爆破音，遂立即停止手術(shù)，檢查氣道導管，發(fā)現(xiàn)螺紋管出氣道、過濾器變黑，撥出氣管導管后發(fā)現(xiàn)導管24cm處電刀燒灼痕跡明顯，立即請呼吸重癥醫(yī)生會診，考慮術(shù)中電凝意外致呼吸道灼傷，故轉(zhuǎn)入呼吸重癥密切觀察。2019年4月17日，高世超出現(xiàn)咳嗽后咯血，伴呼吸衰竭。2019年4月20日，鄭大一附院對高世超進行氣管切開術(shù)，并診斷為：1．氣道燒傷、2．急性肺損傷、3．肺部感染、4．上頜骨骨化纖維瘤術(shù)后、5．低蛋白血癥、6．電解質(zhì)代謝紊亂。2019年4月22日，高世超突發(fā)大咯血，伴氧飽和、血壓、血紅蛋白下降，經(jīng)搶救無效，高世超于4月23日去世。2019年4月25日因死亡出院，出院診斷為：1．失血性休克、2．氣道燒傷并大咯血、呼吸衰竭、氣管切開術(shù)后VV—ECMO治療術(shù)后、3．呼吸性肺損傷、4．肺部感染、5．上頜骨骨瘤切除術(shù)后。此次住院期間，高世超共花費醫(yī)療費244767.24元，其中個人支付部分122471.41元。之后，高X再次向某保險公司理賠時，某保險公司于2019年6月12日出具案件不予受理通知書，載明：被保險人高世超出險原因為2019年4月4日在鄭大一附院全麻下進行上頜骨擴大切除時氣管內(nèi)套囊（醫(yī)療器械）破裂，導致高世超氣道燒傷并引起并發(fā)癥最終搶救無效死亡，根據(jù)學生、幼兒安康保險條款第2.2責任免除條款第5款，接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，不屬于保險責任賠償范圍。為此，2019年9月3日，高世超的父母高X、明XX訴至本院。
一審法院認為，投保人高X、明XX與保險人某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方當事人均應按照合同約定履行各自的義務(wù)。高X、明XX足額繳納了保險費，雙方對此并無異議?！痢磷≡?，并在治療過程中受到意外傷害導致身故，某保險公司應當按照約定內(nèi)容給付保險金。對于其住院所花費的醫(yī)療費用、住院費用，某保險公司應當按照保單內(nèi)容一并賠付。某保險公司認為高世超系在醫(yī)療過程中發(fā)生意外導致死亡，屬于免責條款“接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外”，故拒絕賠付。本案中，高世超于保險期間因右側(cè)上頜骨占位被鄭大一附院收入院，并被診斷為上頜骨骨化纖維瘤，在該確診結(jié)果下進行了頜面頸深部切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，恢復期間因面部腫脹，故又分別進行上頜骨擴大切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)、以及上頜骨擴大切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，并在第三次手術(shù)中發(fā)生意外，由于氣管內(nèi)套囊（醫(yī)療器械）破裂，導致高世超氣道燒傷引起并發(fā)癥最終搶救無效死亡。高世超所接受的手術(shù)非免責條款所載明的美容、整容、整形手術(shù)，而系因上頜骨骨化纖維瘤所進行的腫瘤切除手術(shù)，其所附的筋膜組織瓣成形術(shù)系輔助性手術(shù)，醫(yī)療手術(shù)過程中發(fā)生意外，不屬于免責條款所約定的內(nèi)容，故某保險公司拒絕賠付的理由不能成立。因高世超已經(jīng)去世，涉案保險合同未指定具體受益人，高X、明XX作為其父母主張保險金，符合《中華人民共和國保險法》第四十二條的規(guī)定。對于高X曾進行過的兩次理賠行為，其所依據(jù)的也是本保險合同，出險原因系高世超同一病情的不同次治療，故根據(jù)保險條款關(guān)于醫(yī)療費用、住院費用的相關(guān)約定，保險人給付的各項保險金之和不超過本附加保險合同項下的保險金額，對被保險人一次或者累計給付保險金達到該保險金額時，本附加合同的保險責任終止，某保險公司前兩次賠付的7662.02元應從本次應賠付的保險金中扣除?？鄢院?，本次應賠付的保險金分別為意外身故部分，保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額，即80000元；意外醫(yī)療費用部分，系扣除已報銷金額及免賠額后按約定比例給付，保險金額以5000元為限，即5000元；住院費用補償部分，系扣除已報銷部分及免賠額后保險人承擔給付保險金責任的最高限額，高世超第三次住院個人承擔部分為122471.41元，故本次賠付應以80000元為限計算，扣除已賠付的7662.02元，即72337.98元；上述三項共計157337.98元。
綜上所述，一審法院對高X、明XX的訴訟請求予以部分支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二十三條、第四十二條、《中華人民共和國繼承法》第十條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起五日內(nèi)向高X、明XX支付保險金157337.98元；二、駁回高X、明XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費3600元，由某保險公司負擔3434元，由高X、明XX負擔166元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為：一、關(guān)于本案某保險公司是否應當承擔理賠責任的問題?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應附格式條款，保險人應當向投保人說明合同內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不發(fā)生效力?！北景钢校潮ｋU公司上訴稱本案的情形符合保險合同約定的“接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外”的責任免責條款，故其不應當承擔理賠責任。但被上訴人辯稱上訴人未就免責條款向其告知或說明。某保險公司作為格式條款的提供方，負有就免責條款向投保人進行提示或明確說明的舉證責任，本案中某保險公司并未舉證予以證明，單憑被上訴人之前向某保險公司就案涉保險進行過理賠的事實，不足以證明某保險公司已經(jīng)就免責條款對被上訴人進行了提示和明確說明，故某保險公司主張適用該免責條款不予理賠的理由不能成立，一審判令其承擔理賠責任雖表述理由有誤，但處理結(jié)果并無不當。
二、關(guān)于一審認定的理賠數(shù)額是否正確的問題。本案所涉保險共計三項，意外身故保險金額為80000元，意外醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU金額即最高限額為5000元，免賠額為50元，給付比例為70%，住院費用補償保險金額即最高限額為80000元，免賠額100元。某保險公司上訴稱在意外醫(yī)療費用補償、住院費用補償保險金額兩項中，一審未扣除免賠額和給付比例，但本案所涉醫(yī)療費用共計244767.24元，扣除醫(yī)保記賬部分的85626.33元，剩余122471.41元為被上訴人支付部分，以該數(shù)額作為計算依據(jù)，在扣除免賠額和支付比例后，其數(shù)額超過了意外醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU金額5000元，也超過了住院費用補償?shù)谋ｋU金額80000元，故一審判令某保險公司支付意外醫(yī)療費用5000元、支付住院費用補償72337.98（80000-7662.02）元并無不當。某保險公司的該項上訴理由亦不能成立。
綜上，一審判決正確，上訴人上訴理由不能成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3446元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　馮卓群
審判員　　陳　潔
審判員　　浮代飛
二〇二〇年三月十一日
書記員　　楊翠翠