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（2015）二中保民終字第0331號 合同糾紛 二審 民事 天津市第二中級人民法院 2015-08-19

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地天津市河東區(qū)、19、20層。
代表人王勇，總經理。
委托代理人趙文聘，天津昭元律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）吳X，男，滿族。
委托代理人宮春雷，吉林省遼源市龍山區(qū)東吉街法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司與被上訴人吳X保險合同糾紛一案，天津市濱海新區(qū)人民法院于2015年1月30日立案受理，于2015年6月19日作出（2015）濱功民初字第613號民事判決。宣判后，某保險公司不服，提起上訴。本院于2015年7月28日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年8月19日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人趙文聘與被上訴人吳X的委托代理人宮春雷到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明，投保人天津市塘沽區(qū)萍溢達運輸有限公司為其大貨司機向投保人身團體保險，險種為團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期間2013年9月14日至2014年9月14日，被保險人共8人。保險單中記載意外醫(yī)療保障每人每次事故扣100元免賠額后按100%比例給付。吳X是該團體保險合同的被保險人之一，其團體人身意外傷害保險保險金額40萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險保險金額5萬元。
團體人身意外傷害保險合同約定：殘疾保險金受益人為被保險人本人；殘疾保險責任，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱給付表一）所列殘疾之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。合同后附給付表一為保監(jiān)會于1999年下發(fā)（保監(jiān)發(fā)（1999）237號），殘疾程序分為七個等級，并分別對應不同給付比例。
附加意外傷害醫(yī)療保險合同約定：保險責任，在保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害，在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區(qū)）二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按約定承擔保險給付責任；保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫(yī)療保險金。
2014年7月15日，吳X駕駛津AXXXXX號重型半掛半牽引車牽引津BXXXX號重型廂式半掛車由東向西行駛至102線580公里處會車時，車輛撞到了封閉道路中的北側石堆，發(fā)生單方交通事故，致使吳X受傷、車輛部分損壞。
事故發(fā)生后，吳X于2014年7月15日至8月21日期間住院治療，發(fā)生醫(yī)療費23721.42元，某保險公司同意在附加意外傷害醫(yī)療保險合同項下予以賠付。住院伙食補助費吳X按50元／天乘以37天主張，計算為1850元。吳X住院期間由其妻子護理，吳X按照其妻子段巖的月工資收入3000元為標準計算護理費為4377元。某保險公司認為護理費雖然屬于附加意外傷害醫(yī)療保險合同中的賠付項目，但認為吳X并無護理之必要，故不同意承擔。
另查，吳X于2014年10月15日委托吉林正義司法鑒定所對其傷殘等級進行鑒定，鑒定機構得出鑒定意見為：1、被鑒定人吳X腦挫裂傷的外傷后果為十級傷殘；2、被鑒定人吳X左膝關節(jié)損傷的外傷后果為十級傷殘。在本案審理中，某保險公司申請對吳X傷殘情況進行司法鑒定，法院依法委托吉林律政司法鑒定所，于2015年4月25日作出鑒定意見為被鑒定人吳X：1、腦挫裂傷遺留神經功能障礙為十級傷殘；2、左膝關節(jié)損傷導致屈曲功能障礙為十級傷殘。兩次鑒定分別發(fā)生鑒定費1500元和2280元，均由吳X交納。吳X提交了2015年4月14日和20日加油費發(fā)票兩份，證明交通費損失600元。某保險公司認為吳X之傷殘等級并不屬于保監(jiān)發(fā)（1999）237號給付表一中應予賠付的范圍，因此不同意賠償傷殘賠償金。
再查，中國保監(jiān)會于2013年下發(fā)《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例相關事項的通知》（保監(jiān)發(fā)（2013）46號），第二條規(guī)定：保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業(yè)標準的，條款內容應包括該標準的全稱、發(fā)布機構、發(fā)文號及標準編號；第五條規(guī)定：需要調整傷殘程序與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩(wěn)有序進行；第六條規(guī)定：自該通知下發(fā)之日起，中國保險會《關于繼續(xù)使用﹤人身保險殘疾程度與保險金給付比例表﹥的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）同時廢止。中國保險行業(yè)協(xié)會公布《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號）（以下簡稱給付表二），將傷殘等級劃分為十級，第十級對應的給付比例為10%，其中7.5下肢的結構損傷，足功能或關節(jié)功能障礙一節(jié)中，將“一下肢三大關節(jié)中，因骨折累及關節(jié)面導致一個關節(jié)功能部分喪失”列為十級傷殘。
吳X提起訴訟，請求依法判令：1、某保險公司賠償醫(yī)藥費23722.32元、護理費4377元、誤工費66904.20元、伙食補助費1850元、交通費600元、鑒定費3780元；2、某保險公司給付傷殘賠償金8萬元；3、某保險公司給付精神損害賠償金1萬元；4、某保險公司承擔本案訴訟費用。
原審法院認為，投保人天津市塘沽區(qū)萍溢達運輸有限公司為吳X等八位駕駛員向某保險公司投保人身團體保險，某保險公司承保并出具保單，雙方保險合同成立并生效，當被保險人因意外事故遭受人身傷害并構成傷殘時，某保險公司應當依照合同約定向受益人賠付保險金?，F吳X因交通事故而受傷，屬于保險事故，且發(fā)生于保險期間，故某保險公司負有向吳X本人理賠的責任。
關于傷殘賠償金一節(jié)。人身保險合同中，傷殘等級之評定需依照國家有權機關批準的國家標準或行業(yè)標準，某保險公司不可自行調整制訂。本案所涉保險合同簽訂之初，賠償比例需按照給付表一來執(zhí)行，但在合同履行的過程中，給付表一已由中國保監(jiān)會于2013年6月廢止，故某保險公司之理賠應依照現行執(zhí)行的給付表二來進行，并應依照相關規(guī)定的要求，及時調整保險合同內容并告知投保人。另外，給付表載明的范圍即是保險金的賠付范圍，超出給付表范圍的傷殘情況屬于某保險公司之免賠事項，因此某保險公司需依照《保險法》第十七條之規(guī)定，履行明確說明義務。但某保險公司經本院釋明，仍無法提供投保單等證據材料，來證實其在投保人投保過程中是否履行了明確說明義務，履行義務的方式和內容，故應就此承擔舉證不能的不利后果。因此，吳X之膝關節(jié)活動受限的十級傷殘和腦挫裂傷的十級傷殘均應予以賠付，依據給付表二中規(guī)定，十級傷殘對應給付比例為10%，故應由保險金額40萬元乘以11%，即44000元。
關于醫(yī)療費23722.32元和住院伙食補助費1850元，某保險公司同意賠付，法院照準。關于護理費一節(jié)，因某保險公司確認該項目屬于附加意外傷害醫(yī)療保險的理賠范圍，結合吳X因傷構成傷殘且住院治療37天的事實，故相應護理費之產生具有事實依據。吳X提供之護理人員的《誤工證明》，難以證實其家屬因護理而實際發(fā)生的誤工費損失，故按照本院上一年度其他服務業(yè)平均年工資28559元標準計算，認定為2895元。某保險公司應當依照保險單載明的內容，扣除100元免賠額之后，按100%比例給付意外傷害醫(yī)療保險金，合計28367.32元。而吳X訴請之誤工費和精神損害賠償金，因某保險公司承保的內容是意外傷害所致傷殘賠償金和醫(yī)療費用，故不屬合同賠付項目，對應的訴訟請求法院不予支持。
關于鑒定費，因吳X傷情的確定是處理保險事故必要的前提，因此鑒定費3780元應由某保險公司承擔。
關于交通費600元，吳X因參加司法鑒定程序而發(fā)生之必要的交通費，應當由某保險公司承擔，故法院酌情支持300元。而就醫(yī)過程中發(fā)生的交通費，因不屬保險合同承保范圍，故法院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第三十一條第四項，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十條、第十三條第一款、第十四條第（一）項之規(guī)定，判決如下：“一、被告某保險公司一次性給付原告吳X保險金76447.32元；二、駁回原告吳X的其他訴訟請求。上述義務應于本判決生效之日起十日內履行，如果被告未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取2062元，由原告負擔1238元，被告負擔824元。”
宣判后，上訴人某保險公司不服，提起上訴，請求撤銷原審判決，依法改判上訴人不承擔傷殘賠償金、護理費、鑒定費、交通費，一、二審訴訟費由被上訴人承擔。理由為：1、雙方保險合同約定按照保監(jiān)發(fā)（1999）237號文件給付表一的規(guī)定支付傷殘賠償金，雖中國保監(jiān)會2013年下發(fā)保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例相關事項的通知》，但不影響雙方之前的保險合同的效力，雙方權利義務以原合同為準，吳X的傷情不符合給付表一規(guī)定的給付條件，上訴人無需承擔傷殘賠償金；2、一審鑒定程序違法、鑒定結論錯誤，鑒定意見不能作為判決依據，鑒定費不應由上訴人承擔；3、被上訴人住院期間，醫(yī)院提供了護理服務，護理費包含在醫(yī)療費中。
被上訴人吳X答辯認為，被上訴人事故發(fā)生在2014年，應當按照給付表二支付傷殘賠償金，一審考慮到被上訴人的身體情況，依法選定當地鑒定機構，程序合法。被上訴人傷情確實，需要護理。一審判決認定事實清楚、適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明的事實與原審查明的事實一致。
本院認為，吳X作為被保險人由投保人天津市塘沽區(qū)萍溢達運輸有限公司為其在某保險公司處投保的保險合同是合同雙方真實意思表示，內容不違反法規(guī)定，對于保險合同效力，本院予以確認。吳X在保險事故發(fā)生以后有權依據該保險合同向某保險公司主張保險權利。某保險公司對吳X因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費并無異議，本院予以照準。關于某保險公司上訴主張的傷殘賠償金，傷殘等級評定需依照國家有權機關批準的國家標準或行業(yè)標準，某保險公司不可自行調整制訂，雙方合同約定按照給付表一執(zhí)行，但發(fā)生事故時，該給付表一已在此之前由中國保監(jiān)會予以廢止，傷殘等級評定應依照承接的給付表二來進行，原審判決依據給付表二所確定的賠償依據結合吳X的傷殘等級確定的傷殘賠償金賠償數額正確，本院予以維持。關于保險公司提出的鑒定程序的問題，原審法院考慮吳X的傷情和便于鑒定機構對吳X的傷情進行鑒定的實際情況，依法選定吳X的住所地的鑒定機構對其傷殘情況進行鑒定并無不當，某保險公司也表示不到庭參加鑒定機構的選定，原審法院就鑒定部門的鑒定資質進行了審查，鑒定機構所做的鑒定報告客觀真實，可以作為確認本案的事實的依據。因查明事實需要產生的鑒定費和因鑒定產生的交通費，均系合理支出，某保險公司亦應予承擔。關于某保險公司上訴提出的護理費，原審法院結合吳X的傷情和住院的實際情況，酌情考慮并無不當，某保險公司的上訴主張，本院不予支持。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1074元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李紀申
代理審判員　　鄧曉萱
代理審判員　　王孟璐
二〇一五年八月十九日
書　記　員　　滕光鑫