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（2019）浙04民終2312號 人身保險合同糾紛 二審 民事 嘉興市中級人民法院 2019-10-12

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：浙江省嘉興市-4樓。統(tǒng)一社會信用代碼：91330402736010XXXX。
法定代表人：崔XX，董事長。
委托訴訟代理人：張X，浙江國毅律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，住湖北省大悟縣。
委托訴訟代理人：王XX，浙江源哲律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人劉XX人身保險合同糾紛一案，不服浙江省嘉興市南湖區(qū)人民法院（2019）浙0402民初1648號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月19日立案后，依法組成合議庭，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷一審民事判決，改判駁回劉XX的一審訴訟請求。事實(shí)與理由：一、一審判決事實(shí)認(rèn)定有誤。（一）對證人證言認(rèn)定有誤。證人丁某的陳述完全不符合其受過大學(xué)專業(yè)教育且從事保險行業(yè)超過三年的事實(shí)；證人與投保人已經(jīng)發(fā)生多次的保險推銷和購買關(guān)系，證人稱其完全不具備保險經(jīng)紀(jì)人的業(yè)務(wù)素質(zhì)，投保人對自己所購買的保險毫不知情，不符合常理。證人丁某不只在本案中出庭作證，還在曾慶良、汪天群訴某保險公司的案件中進(jìn)行了作證，并且在客觀情況、細(xì)節(jié)描述上作出了與本案不同的陳述。同時，《中華人民共和國保險法》第一百一十八條規(guī)定，保險經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)。丁某為浙江洲際保險經(jīng)紀(jì)有限公司（以下簡稱洲際公司）職工，證人丁某與投保人之間存在直接的利害關(guān)系。證人證言是否采納與證明責(zé)任無關(guān)，僅與證人證言是否客觀有關(guān)。（二）某保險公司已經(jīng)就保險合同中相關(guān)免責(zé)事由盡到了告知義務(wù)，對應(yīng)的免責(zé)條款已經(jīng)生效。本案保險合同的免責(zé)條款主要包含在以下幾處：1.投保單；2.保險條款；3.投保單；4.單獨(dú)成頁的《特別約定》；5.單獨(dú)成頁的《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險責(zé)任免除明確說明書》。其中，第1、第3、第4、第5的內(nèi)容均來源于第2項(xiàng)的保險條款，僅僅是將免責(zé)事由單獨(dú)拿出進(jìn)行釋明和強(qiáng)調(diào)之用。在保險條款中，相應(yīng)的免責(zé)條款部分已經(jīng)做了加粗處理，并且就該部分內(nèi)容在條款之外單獨(dú)成頁再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和二次提示，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定已經(jīng)盡到了保險法規(guī)定的提示義務(wù)。至于條款的說明，投保人已經(jīng)在相應(yīng)的單據(jù)、條款簽收處加蓋了公章，對于相應(yīng)的條款已經(jīng)接受合理說明、解釋予以認(rèn)可。以上證據(jù)已經(jīng)足以證明某保險公司對相應(yīng)免責(zé)條款盡到了提示和說明義務(wù)，劉XX若想推翻投保人加蓋公章承認(rèn)的事實(shí)，必須拿出具有足夠證明力的反證予以證明。而劉XX僅申請了與其具有利害關(guān)系的保險經(jīng)紀(jì)公司職工出庭作證，并且所作證言也與常理、客觀情況嚴(yán)重不符。某保險公司拒賠依據(jù)的條款為保單特別約定的第二條，即被保險人故意違反有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，保險人免責(zé)。該條款為援引性的約定，性質(zhì)上屬于保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，對于此類的免責(zé)條款，保險法司法解釋特別規(guī)定保險人只要提示即可生效，不同于一般的免責(zé)條款的生效規(guī)則。二、一審法院適用法律錯誤。（一）一審法院對于法律、行政法規(guī)、規(guī)章的認(rèn)定和適用有誤。某保險公司明確劉XX違反了《安全生產(chǎn)法》第二十七條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門確定。”對于該條款，本身便屬于援引性的法律條文，援引的對象為國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者國務(wù)院有關(guān)部門制定的部門規(guī)章。因此，劉XX違反的確實(shí)為法律，而不是部門規(guī)章。一審法院對于法律、行政法規(guī)、規(guī)章的區(qū)別以及法律條文的體例和援引規(guī)則理解和適用錯誤。（二）一審法院對于責(zé)任主體的認(rèn)定錯誤。劉XX申請的證人丁某為洲際公司的職工，其作出的證言核心意思為其作為保險經(jīng)紀(jì)人并未盡到法律規(guī)定的經(jīng)紀(jì)人應(yīng)盡義務(wù)，從而使得相應(yīng)的免責(zé)條款沒能生效。如果一審法院采信了其證言，那么根據(jù)《中華人民共和國保險法》第一百二十八條的規(guī)定：“保險經(jīng)紀(jì)人因過錯給投保人、被保險人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任?！北景傅馁r償責(zé)任人應(yīng)當(dāng)為丁某就職的洲際公司，而非某保險公司。
劉XX辯稱，某保險公司的上訴請求不成立，請求駁回上訴。
劉XX向一審法院提出訴訟請求：某保險公司支付劉XX保險理賠款320000元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年3月，浙江恒力建設(shè)有限公司在某保險公司投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險（B款）、附加短期意外傷害醫(yī)療保險（2013版），其中建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險（B款）的保額80萬元，附加短期意外傷害醫(yī)療保險（2013版）的保額為8萬元；投保的工程名稱為卡森·衛(wèi)星城紅杉園Ⅰ、Ⅱ標(biāo)段，按合同造價1500萬元。投保單特別約定第2條記載，未取得對應(yīng)的特種作業(yè)證書進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。《特別約定》第2條也與上述投保單特別約定第2條記載相同?！短貏e約定》第6條記載，若出險時實(shí)際工程造價大于保單工程造價，按投保單中工程造價與實(shí)際造價的比例賠付。該條與投保單特別約定第4條記載相同?！敦?zé)任免除明確說明書》第一條第（九）項(xiàng)，就責(zé)任免除內(nèi)容包括范圍記載為“被保險人故意違反有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章”，直接或間接造成被保險人身故、殘疾的，保險人不負(fù)任何給付保險金責(zé)任。
投保人浙江恒力建設(shè)有限公司在投保單、《特別約定》、《責(zé)任免除明確說明書》上均加蓋了公章，但沒有經(jīng)辦人簽名以及落款時間。
劉XX在浙江恒力建設(shè)有限公司上述工地電工組班組工作。2017年8月7日在施工過程中不慎遭受電擊，經(jīng)搶救治療現(xiàn)已治愈出院。其因左手背電燒傷、神經(jīng)肌腱損傷，遺留雙手喪失功能等于30%的后遺癥，經(jīng)鑒定評定為人身保險八級傷殘。劉XX治療過程為在浙江新安國際醫(yī)院住院三次，時間為2017年8月7日至2017年10月30日、2017年11月9日至2017年12月12日、2018年1月15日至2018年2月12日，三次住院醫(yī)療分別花費(fèi)76560.7元、15017.2元、10659.8元，共計102237.7元，剔除伙食費(fèi)4709.1元，合計97528.6元。
2018年6月28日，劉XX向某保險公司申請保險理賠，某保險公司于2018年7月13日作出《拒賠通知書》，以該案所造成的損失不屬于保單承保損失為由拒賠，故劉XX訴至一審法院。
一審法院認(rèn)為，本案系人身保險合同糾紛。雙方對于保險理賠款在劉XX主張若能成立的情況下，共計32萬元并無異議。雙方爭議焦點(diǎn)在于：一、劉XX是否屬于違規(guī)無證作業(yè)；二、工程實(shí)際造價問題；三、某保險公司就其免責(zé)事由，是否盡到了提示并明確告知的義務(wù)。
關(guān)于焦點(diǎn)一，根據(jù)國家安全監(jiān)管總局于2010年5月24日《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（30號令，后經(jīng)過63號令、80號令兩次修正）的種類1電工作業(yè)的規(guī)定，對電氣設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、檢修等均屬于特種作業(yè)，從業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后方可上崗，劉XX未取得上述資格證書，屬于無證上崗的情形。
關(guān)于焦點(diǎn)二，根據(jù)某保險公司提供的建筑工程施工許可證，案涉工程價格為7691萬元，施工單位為浙江恒力建設(shè)有限公司。浙江恒力建設(shè)有限公司與海寧市榮興勞務(wù)有限公司之間的勞務(wù)用工協(xié)議上約定的勞務(wù)用工總價為1500萬元。故案涉工程的總造價應(yīng)為7691萬元。
關(guān)于焦點(diǎn)三，《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，國家安全監(jiān)管總局關(guān)于特種作業(yè)的規(guī)定不屬于法律、行政法規(guī)，故某保險公司仍要向投保人履行提示并明確告知的義務(wù)，并且根據(jù)司法解釋的規(guī)定，某保險公司對盡到明確告知義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。經(jīng)審查，投保人浙江恒力建設(shè)有限公司在投保單和《特別約定》落款處加蓋公章，但某保險公司對于爭議的免責(zé)條款“未取得對應(yīng)的特種作業(yè)證書進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”，沒有采用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，并且也沒有舉證證明對該條款所適用以法律、法規(guī)等已作出解釋說明，故某保險公司未能舉證證明其已盡到提示且明確說明的義務(wù)，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。某保險公司應(yīng)當(dāng)按保險合同約定，向被保險人即劉XX支付保險理賠款共計32萬元。
綜上，一審法院根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效之日起七日內(nèi)支付劉XX保險理賠款32萬元。
某保險公司在二審中提交《保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)合作協(xié)議》，證明丁某就職的洲際公司是保險經(jīng)紀(jì)公司，丁某是在履行職務(wù)過程中向投保人浙江恒力建設(shè)公司推薦保險，促使浙江恒力建設(shè)公司與某保險公司簽訂了保險合同。
劉XX質(zhì)證認(rèn)為，真實(shí)性和合法性沒有異議，對某保險公司證明目的沒有意見，但本案是保險人和被保險人的人身保險合同糾紛，該證明與本案沒有關(guān)系。
本院認(rèn)證認(rèn)為，劉XX對該證據(jù)的真實(shí)性、合法性無異議，本院予以認(rèn)定，但待證事實(shí)應(yīng)以證據(jù)內(nèi)容為準(zhǔn)。
劉XX在二審中未提交新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理對一審認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。另查明，2016年8月20日，某保險公司與洲際公司簽訂《保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)合作協(xié)議》一份，協(xié)議約定業(yè)務(wù)合作范圍為銷售保險產(chǎn)品、市場開發(fā)等，合作方式和內(nèi)容為洲際公司在客戶與某保險公司訂立合同時提供保險中介服務(wù)，并依法向某保險公司收取經(jīng)紀(jì)費(fèi)。
本院認(rèn)為，本案二審的爭議焦點(diǎn)在于：一、一審責(zé)任主體認(rèn)定是否有誤；二、免責(zé)條款是否生效；三、本案能否適用保險法司法解釋二第十條的規(guī)定。
首先，關(guān)于責(zé)任主體的認(rèn)定。某保險公司上訴認(rèn)為洲際公司作為保險經(jīng)紀(jì)人未履行勤勉盡責(zé)義務(wù)給投保人造成損失，應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)賠償責(zé)任，主張本案責(zé)任主體應(yīng)是洲際公司。但一是該主張某保險公司在一審中并未提及，也未就此申請追加洲際公司參加訴訟。二是從某保險公司二審提供的證據(jù)來看，其與洲際公司簽訂的《保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)合作協(xié)議》內(nèi)容只是雙方有關(guān)業(yè)務(wù)合作的約定，類似于銷售保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)，該協(xié)議并未征得投保人認(rèn)可，僅在某保險公司與洲際公司之間產(chǎn)生效力。如基于該協(xié)議發(fā)生爭議和糾紛，某保險公司與洲際公司應(yīng)另行處理，不在本案審理范疇。本案所涉人身保險合同糾紛，某保險公司作為保險人，是本案的當(dāng)然責(zé)任主體。
其次，關(guān)于免責(zé)條款是否生效。某保險公司簽發(fā)的保險單中，特別約定條款第2條有“未取得對應(yīng)的特種作業(yè)證書進(jìn)行特種作業(yè)損傷引起的意外事故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”內(nèi)容。該條款屬于某保險公司免除其責(zé)任的條款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、保險法司法解釋二第九條的規(guī)定，某保險公司應(yīng)當(dāng)就該條款作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。但本案中，投保單、保險單中雖都有“未取得對應(yīng)的特種作業(yè)證書進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”的文字表述，但某保險公司并沒有采用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，也無法證明對該條款履行了明確說明的義務(wù)。因此，根據(jù)上述法律和司法解釋的規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。
最后，關(guān)于保險法司法解釋二第十條能否適用。該條規(guī)定，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，投保人、被保險人等以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。某保險公司主張，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》的要求，特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格取得特種作業(yè)資質(zhì)證書，方可上崗作業(yè)。劉XX無證上崗違反了上述禁止性規(guī)定，某保險公司可以免責(zé)。本院認(rèn)為，特種作業(yè)人員應(yīng)取得特種作業(yè)操作證，是安全生產(chǎn)管理法規(guī)、規(guī)章對容易發(fā)生事故的作業(yè)人員的管理要求，目的是防止和減少傷亡事故。因此，不能直接作為確定人身保險合同中投保人、保險人、被保險人權(quán)利義務(wù)的依據(jù)。對于人身保險合同，應(yīng)根據(jù)保險法律法規(guī)和保險合同的約定，來確定投保人、保險人、被保險人的權(quán)利義務(wù)。何況，上述有關(guān)規(guī)定應(yīng)屬行政管理性規(guī)定，不宜認(rèn)定為法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定，某保險公司也并未將上述規(guī)定直接引用為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由。
綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6100元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　金富祥
審判員　　毛　彥
審判員　　王世好
二〇一九年十月十二日
法官助理周倩
書記員胡玉婷