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（2019）川05民終1445號 人身保險合同糾紛 二審 民事 瀘州市中級人民法院 2019-12-09

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所：北京市延慶區(qū)東外大街109號1幢，統(tǒng)一社會信用代碼：91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黃X。
委托訴訟代理人：何XX，四川法之緣（成都）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：高XX，男，漢族，住四川省瀘州市龍馬潭區(qū)。
委托訴訟代理人：李X，四川程信律師事務所律師。
上訴人與被上訴人高XX保險糾紛一案，不服四川省瀘州市龍馬潭區(qū)人民法院（2019）川0504民初2794號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，對本案進行審理?，F(xiàn)本案已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷四川省瀘州市龍馬潭區(qū)人民法院（2019）川0504民初2794號民事判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求，本案訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：一審法院事實認定錯誤，“特別約定”僅為保險人與投保人的約定，不屬于免責條款，且上訴人對于該約定已盡到提示和明確說明義務，保險公司僅按照保險合同約定的內容進行賠償。本案中，上訴人與投保人的保險單特別約定“出險時被保險人必須提供個人所得稅完稅證明，如完稅證明所載明個人收入金額少于投保時填寫的收入，則保險人有權根據(jù)完稅證明中所載的個人收入金額進行理賠，理賠金額最高不超過完稅證明中所載個人收入金額的五倍”，該內容屬于保險人和投保人的約定，上訴人在保險單的“特別約定”中明確了該約定，且該約定記載在保險單醒目位置，該約定不應屬于免責條款。雙方簽訂的保險合同合法有效。理賠事件發(fā)生后因被保險人無法提供完稅證明，保險公司有權拒賠。
被上訴人辯稱：一審判決事實認定清楚，適用法律正確。上訴人在投保時沒有說明必須提供完稅證明，上訴人明確告知了自己工作性質、內容，該特別約定對被上訴人不發(fā)生效力。駁回上訴，維持原判。
高XX向一審法院起訴請求：判決某保險公司依照人身意外傷害保險的規(guī)定賠付高XX保險金50萬元，本案訴訟費由某保險公司承擔。一審法院審理查明：2018年8月26日17時許，曾永勤駕駛川ＥXXXXX號小型普通客車搭乘高XX，行駛至瀘富路38ｋｍ處時，車輛與路邊房屋發(fā)生接觸，造成車輛及房屋受損，高XX受傷的交通事故。該事故經(jīng)瀘州市公安局龍馬潭區(qū)分局交通管理大隊認定，曾永勤承擔事故全部責任。高XX因受傷于2018年8月26日入住西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院治療，后于2018年11月29日出院，出院診斷：1、頸4椎體爆裂骨折伴高位截癱；2、頸脊髓損傷伴截癱；3、頸4椎體及右側橫突、右側椎板骨折；4、尿路感染。高XX受傷情況，經(jīng)四川菲斯特司法鑒定所鑒定，于2019年2月21日作出川菲司鑒所（2019）臨鑒字第72號司法鑒定意見書，載明：“現(xiàn)被鑒定人癱瘓在床，四肢肌力0級，大小便功能障礙，尿管引流在位，并使用成人護理墊”。鑒定意見為：被鑒定人高XX頸椎損傷導致高位截癱評定為1級傷殘。在庭審過程中，某保險公司對于高XX受傷情況及傷殘等級的鑒定意見均無異議。某保險公司保單號為Ｓ100000006Ｐ002181000228742《人身意外傷害保險》保單主要載明以下內容：1、鑒于投保人已向本保險人投保人身意外傷害保險，并按本保險單約定支付保險費，保險人同意按照《某保險公司人身意外傷害保險條款》、《某保險公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（2017版）》、《某保險公司附加突發(fā)疾病身故保險條款（2017）版》及其相關附加險條款的約定承擔保險責任，特立本保險單為憑，與本保險有關的附加條款、特約條款、保險憑證、批單以及投保單是本保險單不可分割的組成部分；2、投保人、被保險人、生存受益人姓名均為：仕權，證件號碼：5105211969XXXXXXXX；3、保險期間：自2018年8月23日至2019年8月22日；4、保障內容：（1）意外傷害身故、傷殘保險金50萬元；（2）意外傷害醫(yī)療費用保險金2萬元；（3）突發(fā)疾病身故保險金20萬元；5、特別約定：（4）出險時被保險人必須提供個人所得稅完稅證明，如完稅證明所載明個人收入金額少于投保時填寫的收入，則保險人有權根據(jù)完稅證明中所載個人收入金額進行理賠，理賠金額最高不超過完稅證明中所載個人收入金額的五倍。高XX在外務工，未從事農業(yè)生產，2018年8月26日發(fā)生交通事故前一年多的時間一直在瀘州市龍馬潭區(qū)田洪彬紙火鋪工作。一審法院認為：本案系保險合同糾紛，根據(jù)前述查明的事實，對于高XX與某保險公司某保險公司之間建立保險合同關系的事實本院予以確認。高XX、某保險公司雙方建立保險關系是雙方的真實意思表示，且不違反相關法律規(guī)定，各方當事人應按照合同約定全面履行義務。本案爭議焦點為：對于高XX在本案中所受的意外傷害某保險公司能否免責某保險公司某保險公司認為在本案中不予理賠的理由是保單中特別約定的第4條載明：“出險時被保險人必須提供個人所得稅完稅證明，如完稅證明所載明個人收入金額少于投保時填寫的收入，則保險人有權根據(jù)完稅證明中所載個人收入金額進行理賠，理賠金額最高不超過完稅證明中所載個人收入金額的五倍”，但是根據(jù)本案現(xiàn)已查明的事實沒有直接證據(jù)證明高XX的收入達到了法定繳納個人所得稅的標準，某保險公司也未提供證據(jù)予以證明，因此本案中投保單中特別約定的第4條符合《中華人民共和國保險法》第十九條第一款第（一）項：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的”規(guī)定的情形，故投保單中該特別約定條款屬于無效條款。另外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”及《最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》第十三條第一款：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任“的規(guī)定，保險合同中保險人的免責條款應當向投保人作出明確說明，且保險人對說明義務負舉證責任。但是本案中，某保險公司未提供任何證據(jù)證明其已向高XX對于保險單中特別約定中的免責條款履行了明確的說明義務。因此，本案中投保單中特別約定的第4條對于高XX也不產生效力。綜上，某保險公司某保險公司在本案中拒絕理賠的意見本院依法不予采信，某保險公司某保險公司應當對高XX發(fā)生的交通意外傷害承擔保險責任。根據(jù)高XX、某保險公司雙方在本案中訂立保險單的約定，當投保人發(fā)生意外傷害事故時，保險人應當賠付意外傷害殘疾保險金。雖然高XX是農村戶口，但根據(jù)查明的事實其主要收入來源地為城市，故高XX因交通事故造成的有關損害賠償費用應當根據(jù)城市居民的相關標準計算，且高XX因交通事故造成的傷害評定為1級傷殘。故根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規(guī)定，高XX因人身受到損害的殘疾賠償金為664320元（33216元X20年＝664320元），因本案中保險單約定的意外傷害傷殘保險金最高限額為50萬元，故某保險公司在本案中應向高XX支付保險理賠款項為50萬元。一審法院判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內向原告高XX支付意外傷害傷殘保險金50萬元。案件受理費本院減半收取4400元（原告已墊付），由被告某保險公司承擔（被告在支付上述款項時一并支付給原告）。
本院二審期間，雙方當事人并無新證據(jù)提交，本院事實認定與一審法院事實認定一致。
關于二審中雙方的爭議焦點，上訴人某保險公司能否依據(jù)保單中特別約定的第4條對被上訴人高XX在本案中所受的意外傷害免責問題。本院認為，最大誠信原則是保險業(yè)穩(wěn)健發(fā)展的生命線，這一原則在實踐中的落實不僅要求投保人、被保險人履行如實告知義務、不騙保，更主要在于保險人誠信經(jīng)營，對投保人和被保險人履行明確說明義務?！吨腥A人民共和國保險法》第17、18條分別規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容”，“保險合同中有關保險人責任免除的條款的，保險人在訂立合同時應向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力?！北ｋU合同是保險人提供的格式合同，按照《中華人民共和國合同法》第39條規(guī)定及格式合同的法理精神，提供格式合同的保險人，在涉及到減輕自己責任，加重對方責任時更應著重提示，避免相對人輕忽和誤解。本案中，某保險公司在投保人高XX繳費之后簽發(fā)的保險單，保險單上的特別約定系在高XX繳費之后保險人單方的約定，并未與被保險人充分協(xié)商，也無證據(jù)證明保險單里的特別約定在投保之前已與投保人進行充分提示說明。因涉及消費者乃至社會公眾利益，保險人銷售的保險產品，有相應的監(jiān)管機關進行監(jiān)管，保險人關于雙方權利義務的條款，除對投保人或被保險人有特殊的讓利或減輕責任外，應規(guī)定在向保監(jiān)會等監(jiān)管機關提供備案或批準的格式合同及條款說明中，比如規(guī)定在《某保險公司人身意外傷害保險條款》、《某保險公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（2017版）》、《某保險公司附加突發(fā)疾病身故保險條款（2017）版》中。在保險產品的條款中沒有明確規(guī)定，而在投保人繳費之后的保險單中特別約定加重投保人、被保險人責任或減輕保險人責任的條款不應為對被保險人發(fā)生效力的條款。保險人單方在保險單中加重投保人或被保險人責任涉嫌欺詐。本案中，保險人在向高XX推銷保險產品時應已知曉高XX系外出務工的人員，一般不會涉及繳納個人所得稅的情況，如果該項產品只對能提供個人所得稅完稅證明的特定人銷售，本著保險人最大誠信經(jīng)營原則，就不應與高XX訂立涉及該項產品的保險合同。而保險人無視被保險人高XX是否符合其要求的保險條件，卻在向被保險人收費之后，在保險單中特別約定出險時必須提供個人所得稅證明，額外的為被保險人設置了拒賠的條款陷阱。庭審中，保險人也未向法庭充分說明其要求被保險人提供個人所得稅完稅證明的正當理由和事實依據(jù)，本院有理由認為保險人對該款的特別約定有違誠信，涉嫌欺詐。本院將會關注某保險公司以后的保險單特別約定加重被保險人責任情況，在適當時候向保監(jiān)會發(fā)出司法建議。綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 　馬　黎
審判員　 曹天全
審判員　 鐘　潔
二〇一九年十二月九日
書記員　 張　靜