湖北衅匮贸易有限公司

（2018）黔03民終2451號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 遵義市中級(jí)人民法院 2018-04-25

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：貴州省貴陽(yáng)市云巖區(qū)（京玫大廈）15層。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520000MAXXX6JL89。
法定代表人：孟X，該公司副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：何X，貴州乾鋒律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：龍XX，男，生于1962年10月21日，漢族，貴州省湄潭縣人，住湄潭縣。
委托訴訟代理人：李XX，貴州正氣律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人龍XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省湄潭縣人民法院（2018）黔0328民初40號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案受理后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，發(fā)回重審。事實(shí)與理由：龍XX向某保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向龍XX出具了《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)單》及《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》，雙方保險(xiǎn)合同依法成立并生效，本案糾紛系保險(xiǎn)合同糾紛，一審法院適用《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)的司法解釋，認(rèn)定賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算數(shù)額錯(cuò)誤，該認(rèn)定不符合雙方保險(xiǎn)合同約定，本案應(yīng)當(dāng)按照“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)版）”對(duì)龍XX的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果，再按“人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表”所對(duì)應(yīng)的比例乘以保險(xiǎn)金額，確定給付的人身意外傷害保險(xiǎn)金。因此，一審中龍XX提交的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是《人體損傷致殘程度分級(jí)》，不具備關(guān)聯(lián)性、合法性，不應(yīng)當(dāng)作為定案依據(jù)，而一審中，某保險(xiǎn)公司提出的鑒定申請(qǐng)書(shū)，字面意思表達(dá)不足，但也是為了正確計(jì)算保險(xiǎn)金。故綜合以上理由，特提起上訴。
被上訴人龍XX辯稱：其在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生事故，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定進(jìn)行賠付。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
龍XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1、要求某保險(xiǎn)公司賠償損失219000元；2、訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院查明：2017年5月2日，某保險(xiǎn)公司向龍XX出具《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)單》，保險(xiǎn)期限從2017年5月3日至2018年5月2日，該保險(xiǎn)單約定的險(xiǎn)種及限額為:人身意外傷害保險(xiǎn)200000元、附加意外津貼9000元、附加意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)10000元，該保險(xiǎn)單還特別約定：醫(yī)藥費(fèi)每次扣除100元后按80%賠付；若被保險(xiǎn)人為專業(yè)營(yíng)運(yùn)車輛和工程專項(xiàng)作業(yè)車輛的駕駛員，且在從事?tīng)I(yíng)運(yùn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故，則以保險(xiǎn)金額的50%為基準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金。龍XX向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)100元。2017年5月16日19時(shí)30分，龍XX駕駛其自有的貴10-×××××號(hào)拖拉機(jī)（該車掛靠于湄潭四通公司），由藥材場(chǎng)路往陽(yáng)春白雪公司后面沙廠方向行駛，行駛至藥材場(chǎng)路（陽(yáng)春白雪公司路段）時(shí)，所駕車輛墜落于路旁高坎下，墜車過(guò)程中，龍XX被拋出車外并被該車撞擊，造成車輛及陽(yáng)春白雪公司圍墻受損和龍XX受傷的道路交通事故，經(jīng)湄潭縣交警隊(duì)認(rèn)定，龍XX負(fù)本次事故全部責(zé)任。龍XX受傷后，在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療15天，入院診斷為：1、多發(fā)傷，（1）顱腦外傷：大腦鐮及小腦幕出血，（2）右側(cè)額顳頂部頭皮撕脫傷并部分缺損，（3）頜面部損傷：右眼睛眶多發(fā)骨折、右眼瞼皮膚挫裂傷，（4）閉合性胸外傷：雙肺挫傷、右側(cè)氣胸、右側(cè)多發(fā)骨折，（5）脊椎損傷：左側(cè)頸6上關(guān)節(jié)突、橫突骨折、腰1、2椎右側(cè)橫突骨折；2、全身多處軟組織損傷；3、右枕部II期壓瘡，龍XX向醫(yī)院支付了醫(yī)藥費(fèi)62128元，受貴州正氣律師事務(wù)所委托，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學(xué)鑒定中心于2017年9月30日作出鑒定，結(jié)論為：1、龍XX于2017年5月17日所受損傷致2-11肋骨骨折并遺4處以上畸形愈合評(píng)定這九級(jí)傷殘，致左側(cè)6椎上關(guān)節(jié)突、橫突骨折、腰1、2右側(cè)橫突骨折評(píng)定為十級(jí)傷殘；2、龍XX于2017年5月17日所受損傷，誤工期評(píng)定為60-120日、護(hù)理期評(píng)定為45-60日、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定為45-60日；3、龍XX面部瘢痕需后續(xù)治療費(fèi)用11000-13000元；龍XX向鑒定機(jī)構(gòu)支付了鑒定費(fèi)1900元。龍XX持有拖拉機(jī)駕駛證。在本案訴訟過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)龍XX的傷情進(jìn)行鑒定，目的是確定是否屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍；在本案審理過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司稱“人身意外傷害保險(xiǎn)200000元”的意思是指?jìng)麣堎r償金或者死亡賠償金限額為200000元，“附加意外津貼9000元”是指住院生活補(bǔ)助費(fèi)限額為9000元，“附加意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)10000元”是指住院期間的醫(yī)藥費(fèi)限額為10000元，并稱在保險(xiǎn)單明細(xì)欄中明確告知了龍XX，且龍XX在保險(xiǎn)單上簽名，但龍XX否認(rèn)其在保險(xiǎn)單上簽名，某保險(xiǎn)公司要求對(duì)龍XX的簽名進(jìn)行鑒定，但某保險(xiǎn)公司在指定的期間內(nèi)未提供其持有的有龍XX簽名的保單原件，一審法院已告知其拒不提交或者逾期提交該鑒定所需材料的后果；某保險(xiǎn)公司所稱的該“保單”上還約定有爭(zhēng)議解決是向被告所在地人民法院提起訴訟。審理中，龍XX對(duì)“附加意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)10000元”是指住院期間的醫(yī)藥費(fèi)限額為10000元無(wú)異議。
貴州省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26742.62元/年，國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為縣外100元／天。
一審法院認(rèn)為，合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)誠(chéng)實(shí)守信，依約履行義務(wù)，以保證實(shí)現(xiàn)雙方的合同目的。本案中，龍XX向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向龍XX出具了保險(xiǎn)單，雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立且生效，龍XX2017年5月16日19時(shí)30分發(fā)生的交通事故，屬于保險(xiǎn)事故，且發(fā)生于保險(xiǎn)合期限內(nèi)，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定向被保險(xiǎn)人龍XX賠付保險(xiǎn)金。龍XX在保險(xiǎn)事故中受傷，其傷殘程度已經(jīng)過(guò)貴州省人民政府指定的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，現(xiàn)某保險(xiǎn)公司要求重新鑒定，且申請(qǐng)重新鑒定的目的是“確定是否屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍”，而賠償范圍是合同的約定而非司法鑒定確定，同時(shí)，某保險(xiǎn)公司也未舉證證明龍XX提供的司法鑒定意見(jiàn)程序違法或者鑒定結(jié)論不公，所以，對(duì)某保險(xiǎn)公司要求重新鑒定的申請(qǐng)不予批準(zhǔn)。某保險(xiǎn)公司稱確告知了龍XX相關(guān)權(quán)利義務(wù)，但龍XX否認(rèn)其在保險(xiǎn)單上簽名，某保險(xiǎn)公司要求對(duì)龍XX的簽名進(jìn)行鑒定，但某保險(xiǎn)公司在指定的期間內(nèi)未提供其持有的有龍XX簽名的保單原件，法院已告知其拒不提交或者逾期提交該鑒定所需材料的后果，現(xiàn)視為某保險(xiǎn)公司不要求對(duì)原告龍XX的簽名進(jìn)行鑒定，視為龍XX未在保險(xiǎn)單上簽名，視為某保險(xiǎn)公司未明確告知龍XX相關(guān)權(quán)利義務(wù)，因此，一審法院對(duì)本案有管轄權(quán)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償龍XX鑒定費(fèi)損失。龍XX與某保險(xiǎn)公司之間形成的是保險(xiǎn)合同關(guān)系而非人身?yè)p害的侵權(quán)關(guān)系，雙方對(duì)合同內(nèi)容的理解雖有一些差距，但不是對(duì)免責(zé)條款的爭(zhēng)議，結(jié)合龍XX所交納的保險(xiǎn)費(fèi)僅100元的事實(shí)，對(duì)某保險(xiǎn)公司的《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》也應(yīng)予尊重。根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同的約定并參考《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》的內(nèi)容，龍XX主張的醫(yī)療費(fèi)62128元，因雙方約定的醫(yī)藥費(fèi)限額為10000元，且原告龍XX對(duì)此無(wú)異議，所以，支持龍XX的醫(yī)藥費(fèi)10000元；龍XX主張的鑒定費(fèi)1900元，是其確定損失、實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，應(yīng)予支持；龍XX主張的殘疾賠償金112319元，按照其鑒定的傷殘程度并結(jié)合保險(xiǎn)合同關(guān)系的理賠計(jì)算方法，應(yīng)為106970.48元（26742.62元/年×20年×20%=106970.48元）；原龍XX主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500元（100元/天×15天=1500元），符合法律的規(guī)定和合同的約定，應(yīng)予支持；龍XX主張的其余賠償項(xiàng)目，缺乏約定，不予支持。綜上所述，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償原告龍XX保險(xiǎn)金120370.48元（醫(yī)藥費(fèi)10000元+鑒定費(fèi)1900元+殘疾賠償金106970.48元+住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500元=120370.48元），龍XX對(duì)其其余訴訟請(qǐng)求舉證不足，不予支持。據(jù)此，判決如下：一、限被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)一次性賠付原告龍XX保險(xiǎn)金人民幣120370.48元。二、駁回原告龍XX的其余訴訟請(qǐng)求。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新證據(jù)。本院二審查明事實(shí)與一審查明的事實(shí)無(wú)異。
本院認(rèn)為：本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照何種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)龍XX因發(fā)生交通事故造成的損失進(jìn)行賠償。根據(jù)《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)單》載明保險(xiǎn)險(xiǎn)種分為意外傷害保險(xiǎn)、意外津貼和意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)三種，但就三種保險(xiǎn)險(xiǎn)種的賠付比例、賠償標(biāo)準(zhǔn)、鑒定適用標(biāo)準(zhǔn)等未作明確規(guī)定。本案是保險(xiǎn)合同糾紛，在龍XX因發(fā)生意外傷害事故后，雙方對(duì)如何確定損失的標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行約定的情況下，一審判決采信司法鑒定機(jī)構(gòu)按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》確定的傷殘等級(jí)，進(jìn)而確定賠償金額并無(wú)不妥。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定，適用“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)版）”，確定傷殘等級(jí)程度，并根據(jù)該等級(jí)程度結(jié)合《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》約定的比例進(jìn)行賠付。對(duì)此，本院認(rèn)為，因《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》涉及免除條款、比例賠付，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”規(guī)定，因某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其將《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》交付龍XX或者對(duì)其進(jìn)行說(shuō)明、提示，該《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》對(duì)龍XX不發(fā)生法律效力，某保險(xiǎn)公司主張按照《陸上機(jī)動(dòng)車交通意外傷害保險(xiǎn)條款》的規(guī)定進(jìn)行賠付以及按照該條款確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新鑒定的申請(qǐng)本院均不予支持；關(guān)于某保險(xiǎn)公司上訴中認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)支付鑒定費(fèi)用的理由，雖鑒定費(fèi)用并非是雙方保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)范圍，但該費(fèi)用是龍XX為了實(shí)現(xiàn)其債權(quán)應(yīng)當(dāng)支出的合理費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4586元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　康　龍
審　判　員　　胡曉波
代理審判員　　婁　強(qiáng)
二〇一八年四月二十五日
書(shū)　記　員　　魏　萊