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（2019）黑0208民初28號 人身保險合同糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市梅里斯達斡爾族區(qū)人民法院 2019-06-18

原告：陳XX，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達斡爾族區(qū)，
委托代理人：楊XX，黑龍江龍韻律師事務(wù)所，專職律師，執(zhí)業(yè)證號：12302201611489177。
委托代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所，專職律師，執(zhí)業(yè)證號：12302201011197125。
被告：某保險公司，住所地：鄭州市金水區(qū)、16層及東配樓1層。統(tǒng)一社會信用代碼91410100667243XXXX。（以下簡稱中國人壽鄭州支公司）
負責人：賈XX，職務(wù)總經(jīng)理。
委托代理人：段XX，男，漢族，該公司員工，住鄭州市金水區(qū)。
原告陳XX與被告中國人壽鄭州支公司人身保險合同糾紛一案，原告于2019年1月9日向本院提起訴訟，本院受理后，依法組成合議庭，于2019年5月16日公開開庭進行審理，原告陳XX委托代理人劉X、被告中國人壽鄭州支公司委托代理人段XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX向本院提出訴訟請求：1.請求判決被告按保險合同約定向原告支付意外傷殘保險金50，000.00元、意外傷害醫(yī)療1，398.99元，合計51，398.99元；2.請求判決本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：原告是黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達斡爾族區(qū)達呼店鎮(zhèn)達呼店村的村民，2017年4月12日原告陳XX經(jīng)業(yè)務(wù)員通過上海皓為商務(wù)咨詢有限公司投保了被告保險公司的團體意外傷害保險一份，約定意外傷害殘疾保險金額為50，000.00元/份；意外醫(yī)療保險限額為10，000.00元/份、意外傷害住院津貼50元/天;被保險人為原告陳XX，保險期間1年，自2017年4月12日-2018年4月21日，保險單號為：827112017410111000205。投保后原告并未收到保險合同及保險條款。2017年10月18日，陳XX在騎自行車不慎摔倒摔傷，導致陳XX“鎖關(guān)節(jié)脫位等”，住院治療共計5天，花費醫(yī)療費共計2114.83元，后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法醫(yī)鑒定所出具司法鑒定意見書認定，陳XX所受損傷評定十級傷殘等級。事故發(fā)生后，原告即向被告某保險公司提出了理賠申請，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘評定標準及賠償標準，保險公司不能予以賠償，且醫(yī)療費根據(jù)損失補償原則，原告醫(yī)療費己經(jīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌部門支付大部分醫(yī)療費，僅賠付醫(yī)療費715.84元、住院津貼250元。原告認為被告拒賠理由不正當，故向貴院提起訴訟。
被告中國人壽鄭州支公司辯稱，第一，原告私自進行傷殘鑒定未按保險條款約定標準進行，所以我司無法承認其鑒定結(jié)論，不應當承擔傷殘賠償責任，二、訴訟費用應當由原告承擔。原告為被保險人并不是投保人，沒有權(quán)利否認掉我司與投保人之間的合法保險合同，本案投保人也并沒有否認我司與投保人保險合同存在不合法的問題，我司與投保人簽訂的合同完全符合保險法第17條的規(guī)定，第二，原告在第三方處購買保險包括理賠也是通過第三方進行理賠，實際上原告已完全授權(quán)或同意第三方代為承保和理賠。應對這種實際授權(quán)的行為承擔相應的法律責任。
本院經(jīng)審理認定事實如下:2017年4月12日原告陳XX經(jīng)業(yè)務(wù)員的推薦投保了被告保險公司的團體意外傷害保險一份，約定意外傷害殘疾保險金額為50，000.00元/份；意外醫(yī)療保險限額為10，000.00元/份、意外傷害住院津貼50元/天;被保險人為原告陳XX，保險期間1年，自2017年4月12日至2018年4月21日，保險單號為：827112017410111000205。2017年10月18日，陳XX在騎自行車不慎摔倒摔傷，導致陳XX“鎖關(guān)節(jié)脫位等”，住院治療共計5天，花費醫(yī)療費共計2114.83元，后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法醫(yī)鑒定所出具司法鑒定意見書認定，陳XX所受損傷評定十級傷殘等級。事故發(fā)生后，原告即向被告某保險公司提出了理賠申請，保險公司就醫(yī)療費及住院津貼賠付965.84元后余款雙方協(xié)商未果。故原告向法院提起訴訟。
上述事實，有人身意外傷害保險賠款計算書、醫(yī)療費票據(jù)、費用清單、診斷書、住院病案以及司法意見鑒定書、原告受傷后意外受傷證明、原告?zhèn)笳掌?、證據(jù)團體人身意外傷害保險投保單予以證實。
本院認為，原告陳XX作為被保險人在被告中國人壽鄭州支公司處投保了人身意外傷害保險，原告陳XX支付了相應的保險費，保險合同是合同雙方當事人真實意思表示，關(guān)于本案的爭議焦點歸納如下：
一、本案的合同效力問題，通過被告提交的證據(jù)投保單來看，該保險合同投保人是上海皓為商務(wù)咨詢有限公司；原告是黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達斡爾族區(qū)達呼店鎮(zhèn)達呼店村的村民，而該公司位置卻在上海市虹口區(qū)，原告稱該投保產(chǎn)品是從業(yè)務(wù)員處購買獲得，并未稱自己是該公司的員工，同時被告也沒有闡述及證明上海皓為商務(wù)咨詢有限公司所承辦的公司是何種公司，本案從公平角度出發(fā)，不應因為保險人沒有盡到最大誠信原則、沒有盡到審慎審查義務(wù)、投保人不適格等因保險人的問題否認保險合同的關(guān)系，免除保險人的責任，且從原告提交的人身意外傷害保險賠款計算書、及被告承認已經(jīng)給付了醫(yī)療費及住院津貼的陳述來看，原告已經(jīng)作為被保險人被錄入到中國人壽保險公司的系統(tǒng)中并附有姓名、投保期限等詳細信息，且原告支付了相應的保險費，在賠款計算書中也負有該公司理賠部的公章，故本案所涉的保險合同關(guān)系應屬有效，本院予以確認。
二、關(guān)于本案爭議的合同條款的效力，原告陳XX所投團體意外傷害保險，保險合同采用的是中國人壽鄭州支公司提供的格式合同，其中《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,人身保險傷殘評定標準鑒定系行業(yè)標準，其規(guī)定的傷殘標準過于狹窄，應屬保險法規(guī)定的排除被保險人依法享有的權(quán)利、免除保險人依法承擔義務(wù)的情形，因此該條款屬于免除保險人責任的條款。按照法律規(guī)定，保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明并與對方協(xié)商，本案中，被告應當舉證證明是如何對投保人履行說明免責條款的義務(wù)而不能以投保人在被告中國人壽鄭州支公司提供的、由被告中國人壽鄭州支公司事先擬定的格式文本合同中簽字、蓋章就此來替代被告中國人壽鄭州支公司的“明確說明”義務(wù)，且在被告提交的投保單中未有“人身保險傷殘評定標準”及按比例賠付的條款，被告也未有證據(jù)證明向投保人提供過附帶的條款。故本院認為該合同及相關(guān)條款本身不能足以證明被告中國人壽鄭州支公司履行了對保險合同中免除保險人責任的條款向投保人作出明確說明的義務(wù)，本案中被告除了合同及條款外未提供其他證據(jù)證明其履行了“明確說明”的義務(wù)，因此按照法律規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。
三、關(guān)于被告中國人壽鄭州支公司對于鑒定標準賠償原告殘疾保險金的問題。中國人壽鄭州支公司對意外傷害導致身體殘疾的風險進行承保，原告因在騎自行車不慎摔倒摔傷受傷，鑒定機構(gòu)依據(jù)《人身損傷殘疾程度分級》標準評定原告?zhèn)麣埣墑e并無不當。條款約定的被告采用《人身保險殘疾評定標準》作為殘疾程度鑒定標準，實際上是縮小了被告的保險責任，減少受益人獲得賠償?shù)姆秶?，且該標準不符合現(xiàn)行司法實踐中采用的鑒定標準，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定，該條款應屬無效條款。同時被告稱該鑒定是未通知中國人壽鄭州支公司到場、鑒定標準適用錯誤請求重新鑒定，但該鑒定機構(gòu)及鑒定人員具有合法資質(zhì)，并依據(jù)相應的國家法定標準評定陳XX傷殘等級并無不當，而且中國人壽鄭州支公司主張適用保險合同所附保險條款規(guī)定的行業(yè)人身保險傷殘評定標準進行傷殘評定，系免除其責任、排除陳XX應獲得保險賠償權(quán)利的格式條款，且被告中國人壽鄭州支公司提出重新鑒定申請理由亦不符合《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》第二十七條規(guī)定的重新鑒定的條件，故被告中國人壽鄭州支公司提出對原告陳XX受傷殘疾等級重新鑒定的申請不予準許。
四、對于保險賠償數(shù)額的認定的問題。原告在訴狀及整個庭審中主張意外傷害殘疾保險限額為50000.00元/份、意外醫(yī)療保險限額為10000.00元/份，該原告陳述的事實被告在庭審中未予否認、且針對了賠付進行答辯，故本院認可原告提供的限額數(shù)。原告陳XX發(fā)生意外事故受傷，符合保險條款中關(guān)于意外傷害的定義，應當屬于保險事故，陳XX為農(nóng)村戶籍，所受損傷經(jīng)鑒定為10級傷殘，陳XX評定傷殘時年滿53周歲，根據(jù)公平原則，應根據(jù)其受傷殘等級參照2018年農(nóng)村常住居民人均可支配收入13804.00元計算20年、按照10%的比例予以賠付，故應當在保險限定的額度內(nèi)賠償意外傷殘保險金27608.00元，另原告花費醫(yī)療費2114.83，被告保險公司已經(jīng)向原告給付715.84元醫(yī)療費、250.00元住院津貼，故扣除已經(jīng)給付的醫(yī)療費715.84元被告中國人壽鄭州支公司應當在保險限定的額度內(nèi)賠償意外傷害醫(yī)療保險金1398.99元。另外被告稱“原告已完全授權(quán)或同意第三方代為承保和理賠”，此主張沒有任何證據(jù)予以證實，且任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利，故本院對此主張不予采信。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第四條、第九條第一款、第十三條第一款《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第二十七條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性給付原告陳XX意外傷殘保險金27608.00元、意外傷害醫(yī)療保險金1398.99元，合計29006.99元；
二、駁回原告的其他訴訟請求。
案件受理費1085.00元由被告某保險公司負擔525.17元、余下訴訟費559.83元由原告負擔。
如未按判決指定期間履行給付金錢義務(wù)的應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行的債務(wù)利息。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審　判　長　　關(guān)玉峰
人民陪審員　　李厚文
人民陪審員　　朱世杰
二〇一九年六月十八日
書　記　員　　劉釋然