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（2019）川05民終1190號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 瀘州市中級(jí)人民法院 2019-11-20

上訴人（原審原告）：四川萬(wàn)通路橋建筑安裝有限公司，住所地四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510502204829XXXX。
法定代表人：楊XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，四川時(shí)代永嘉律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市江安縣、98、100號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511523209104XXXX。
負(fù)責(zé)人：白X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，四川齊天律師事務(wù)所律師。
上訴人四川萬(wàn)通路橋建筑安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“萬(wàn)通公司”）因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省瀘州市納溪區(qū)人民法院（2019）川0503民初1143號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月28日立案后，依法組成合議庭，于2019年9月19日采取聽(tīng)證程序進(jìn)行了審理。上訴人萬(wàn)通公司委托訴訟代理人王XX，被上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
萬(wàn)通公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷(xiāo)一審判決，改判被上訴人某保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，并承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)及理由：一審法院認(rèn)為張幫海的死亡不屬于上訴人與被上訴人在保險(xiǎn)合同中約定的基本保障所應(yīng)賠償?shù)囊蛞馔馑劳龅那樾问钦J(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，張幫海是意外摔倒致腦干出血死亡，不是自身疾病死亡，被上訴人應(yīng)將張幫海死亡的保險(xiǎn)賠償金支付上訴人。望二審法院依法改判支持上訴人的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
原審原告萬(wàn)通公司向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判決原審被告某保險(xiǎn)公司支付萬(wàn)通公司保險(xiǎn)金40萬(wàn)元；2、案件訴訟費(fèi)由原審被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：2014年4月11日，萬(wàn)通公司與宜賓市南溪區(qū)農(nóng)村公路項(xiàng)目工程管理處簽訂《南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程施工合同》，由萬(wàn)通公司承建南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程。2014年5月8日，萬(wàn)通公司與某保險(xiǎn)公司簽訂人身保險(xiǎn)合同，購(gòu)買(mǎi)了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版），保障：基本保障，保額/人：400000元、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版），保障：法定十級(jí)傷殘，保額/人：400000元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版），保障：意外醫(yī)療，保額/人：40000元。保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人數(shù)為100人，保險(xiǎn)期間為2014年5月8日0時(shí)起至2015年7月31日0時(shí)止。《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任分為“基本保障”和“綜合保障”，基本保障為：“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)工作過(guò)程中遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)如下保險(xiǎn)金給付責(zé)任。本保險(xiǎn)合同所稱(chēng)意外傷害，指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。1、身故保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。……”綜合保障為：“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)工作過(guò)程中發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)如下保險(xiǎn)金給付責(zé)任：1、身故保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并且意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，或主被保險(xiǎn)人突發(fā)疾病并自發(fā)作時(shí)起48小時(shí)之內(nèi)因該疾病身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金……”。
2014年5月15日，萬(wàn)通公司與張幫海簽訂《工地用工合同》，張幫海到萬(wàn)通公司承建的南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋工地工作。2014年6月20日，張幫海在作業(yè)過(guò)程因“突發(fā)人事不省伴嘔吐1＋小時(shí)”，被送入宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院搶救，入院診斷為“1、腦干出血。2、腦室積血。3、高血壓?、蠹?jí)極高危組。4、吸入性XX。5、呼吸衰竭”。2014年6月21日00：30分，張幫海死亡，宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院向死者張幫海家屬發(fā)出《死亡通知書(shū)》載明死亡診斷為：“1、腦干出血。2、高血壓危象。”2014年6月25日，張幫海家屬孫道琴、張世波、張茂莎與萬(wàn)通公司在宜賓市南溪區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)主持下達(dá)成《調(diào)解協(xié)議》，協(xié)議約定由萬(wàn)通公司向?qū)O道琴、張世波、張茂莎支付喪葬費(fèi)、工傷死亡補(bǔ)償金、被供養(yǎng)親屬撫恤金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)660371.2元，并注明“此款包括甲方（萬(wàn)通公司）為乙方在太平洋財(cái)險(xiǎn)宜賓市江安支公司投保建筑工程團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的死亡保險(xiǎn)金40萬(wàn)元及醫(yī)療保險(xiǎn)金4萬(wàn)元”，雙方還在協(xié)議中約定了分期付款的時(shí)間及金額，并注明“甲方履行完畢上述款項(xiàng)后，乙方自愿委托甲方向太平洋財(cái)險(xiǎn)宜賓市江安支公司通過(guò)理賠或訴訟的方式獲取保險(xiǎn)金，所獲取的保險(xiǎn)金歸甲方所有，即乙方將獲取保險(xiǎn)金的債權(quán)轉(zhuǎn)讓給甲方”。之后，宜賓市南溪區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)出具了南勞人仲案字【2014】第32號(hào)《仲裁調(diào)解書(shū)》。2015年9月，孫道琴、張世波、張茂莎向宜賓市翠屏區(qū)人民法院起訴，要求某保險(xiǎn)公司向其支付張幫海死亡的保險(xiǎn)金403383.54元。訴訟中，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為張幫海死亡原因是其自身疾病所致，并非意外因素導(dǎo)致，于2015年9月24日提出鑒定申請(qǐng)，要求鑒定張幫海自身疾病與其死亡原因之間是否存在因果關(guān)系及參與度。宜賓市翠屏區(qū)人民法院對(duì)外委托西南政法大學(xué)司法鑒定中心鑒定過(guò)程中，西南政法大學(xué)司法鑒定中心于2016年4月5日向宜賓市翠屏區(qū)人民法院發(fā)出《退案說(shuō)明》，載明：經(jīng)審查委托要求和提供材料，因技術(shù)條件限制，無(wú)法出具明確結(jié)論，依據(jù)《司法鑒定程序通則》第二十七條（四）之規(guī)定，本案予退案處理。宜賓市翠屏區(qū)人民法院遂終止了鑒定程序。2016年6月30日，孫道琴、張世波、張茂莎向宜賓市翠屏區(qū)人民法院申請(qǐng)撤訴。
萬(wàn)通公司與孫道琴、張世波、張茂莎達(dá)成《調(diào)解協(xié)議》后，于領(lǐng)取南勞人仲案字【2014】第32號(hào)《仲裁調(diào)解書(shū)》當(dāng)日向?qū)O道琴、張世波、張茂莎支付了100000元。2014年8月20日，孫道琴、張世波、張茂莎向?yàn)o州市江陽(yáng)區(qū)人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院于2014年8月26日向萬(wàn)通公司發(fā)出了（2014）江陽(yáng)執(zhí)字第364號(hào)執(zhí)行通知書(shū)。2014年9月26日，萬(wàn)通公司將200000元案款轉(zhuǎn)入瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院案款賬戶。2015年5月12日，孫道琴、張世波、張茂莎再次向?yàn)o州市江陽(yáng)區(qū)人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院于2015年5月13日向萬(wàn)通公司發(fā)出了（2015）江陽(yáng)執(zhí)字第504號(hào)執(zhí)行通知書(shū)。2015年7月10日萬(wàn)通公司分兩次將200000元案款轉(zhuǎn)入到瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院案款賬戶。2016年底，孫道琴、張世波、張茂莎申請(qǐng)恢復(fù)執(zhí)行（2015）江陽(yáng)執(zhí)字第504號(hào)案件。經(jīng)雙方協(xié)商，萬(wàn)通公司于2017年1月4日將該案執(zhí)行尾款244982元轉(zhuǎn)入瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院案款賬戶，至此，萬(wàn)通公司就涉案執(zhí)行款已經(jīng)履行完畢。2018年4月17日，孫道琴到瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院辦理了該執(zhí)行案件的相關(guān)手續(xù)。2018年5月21日，萬(wàn)通公司將孫道琴、張世波、張茂莎訴至一審法院，要求孫道琴、張世波、張茂莎向其提供完整的辦理張幫海在某保險(xiǎn)公司理賠的全部手續(xù)。一審法院于2018年8月28日判決孫道琴、張世波、張茂莎于本判決生效之日起十日內(nèi)向萬(wàn)通公司協(xié)助并提供辦理張幫海人身意外傷害保險(xiǎn)理賠（訴訟）的申請(qǐng)書(shū)、身份證明、張幫海死亡證明、授權(quán)委托書(shū)等資料。
一審法院認(rèn)為：萬(wàn)通公司為其建筑工地工作人員購(gòu)買(mǎi)建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)后，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，工人張幫海身故，保險(xiǎn)事故發(fā)生，由于該保險(xiǎn)未指定受益人，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的規(guī)定及萬(wàn)通公司、某保險(xiǎn)公司雙方合同約定，在被保險(xiǎn)人身故后，其法定繼承人為受益人，基于保險(xiǎn)合同而擁有對(duì)某保險(xiǎn)公司的債權(quán)請(qǐng)求權(quán)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑龡l的規(guī)定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部份保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，一審法院予以支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外。張幫海的法定繼承人孫道琴、張世波、張茂莎與萬(wàn)通公司達(dá)成了《調(diào)解協(xié)議》，自愿在萬(wàn)通公司履行賠償責(zé)任后將張幫海身故保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給萬(wàn)通公司，該轉(zhuǎn)讓行為屬于孫道琴、張世波、張茂莎對(duì)其自身權(quán)利的處分，不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，亦不存在其他導(dǎo)致協(xié)議無(wú)效的情形，故依法應(yīng)予以確認(rèn)。萬(wàn)通公司已經(jīng)按照協(xié)議約定支付了全部賠償款，自其付清賠償款之日起，按照協(xié)議約定取得保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。
對(duì)于萬(wàn)通公司要求某保險(xiǎn)公司向其支付保險(xiǎn)金40萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求。一審法院認(rèn)為，本案系保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)向萬(wàn)通公司支付保險(xiǎn)金，在于該事故是否屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠事項(xiàng)。萬(wàn)通公司為工人購(gòu)買(mǎi)的團(tuán)體意外險(xiǎn)類(lèi)型為“基本保障”，雙方簽訂的《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》合同條款中，對(duì)“基本保障”中的“意外傷害”定義明確：“本保險(xiǎn)合同所稱(chēng)意外傷害，指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。張幫海死亡后未進(jìn)行尸檢，目前已經(jīng)不具備司法鑒定的條件。張幫海病歷及死亡通知書(shū)載明其死亡原因?yàn)榧膊?，目前沒(méi)有證據(jù)證明張幫海是死于外傷。即使張幫海在工地存在摔倒的行為，但其意外摔倒僅為其疾病發(fā)作的誘因，而非造成張幫海死亡的“直接且單獨(dú)”的原因。一審法院認(rèn)為，張幫海的死亡不屬于萬(wàn)通公司、某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中約定基本保障所應(yīng)賠償?shù)囊蛞馔馑劳龅那樾?，?duì)萬(wàn)通公司要求某保險(xiǎn)公司向其支付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，一審法院不予支持。
對(duì)于萬(wàn)通公司提出某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同未盡解釋義務(wù)，保險(xiǎn)合同屬于格式條款而無(wú)效的主張。一審法院認(rèn)為，在保險(xiǎn)合同中對(duì)“基本保障”和“綜合保障”的保險(xiǎn)內(nèi)容分別進(jìn)行了列明，萬(wàn)通公司選擇了投?！盎颈Ｕ稀倍恰熬C合保障”。該保險(xiǎn)合同內(nèi)容不屬于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任，加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的情形，對(duì)萬(wàn)通公司的該主張，一審法院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第三十九條、第四十條、第四十四條、第五十二條、第五十三條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條、第二十三條、第四十二條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(三)》第十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，一審法院判決：駁回萬(wàn)通公司的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)減半收取3650元，由萬(wàn)通公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。對(duì)于一審法院認(rèn)定的事實(shí)，雙方當(dāng)事人均無(wú)異議。本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)為，被保險(xiǎn)人張幫海的死亡是否屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，即上訴人某保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。就雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院綜合評(píng)述如下：
萬(wàn)通公司承建南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程時(shí)，為其職工在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，投保目的在于減輕其承建的工程在施工過(guò)程中可能出現(xiàn)的因工人意外受傷而引發(fā)的賠償風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)宜賓市公安局南溪分局裴石派出所出具的證明等相關(guān)證據(jù)材料證實(shí)，2014年6月20日下午5時(shí)許，張幫海在萬(wàn)通公司承建的南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程工地上扎鋼筋的工程中摔倒，這一突發(fā)的、非本意的客觀事實(shí)是存在的；同時(shí)，宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院的病歷材料顯示，張幫海于2014年6月20日在作業(yè)過(guò)程中因“突發(fā)人事不省伴嘔吐1＋小時(shí)”，被送入宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院搶救，入院診斷為“1、腦干出血。2、腦室積血。3、高血壓病Ⅲ級(jí)極高危組。4、吸入性XX。5、呼吸衰竭”。2014年6月21日00：30分，張幫海死亡，宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院向死者張幫海家屬發(fā)出《死亡通知書(shū)》載明死亡診斷為：“1、腦干出血。2、高血壓危象”。張幫海是因疾病死亡還是摔倒后誘發(fā)原有疾病導(dǎo)致“腦干出血”、“高血壓危象”因病死亡，現(xiàn)有證據(jù)難以確定誘發(fā)因素，故張幫海死亡既有意外摔倒的承保危險(xiǎn)、又有自身疾病死亡的非承保危險(xiǎn)的因素。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l關(guān)于“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”的規(guī)定，一審法院未充分考慮本案既有保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因，又有其他原因和免責(zé)事由，這種多種原因并存，無(wú)法確定其主導(dǎo)作用或支配性作用的原因的情況下，判決張幫海的死亡不屬于某保險(xiǎn)公司的承保責(zé)任范圍，屬于適用法律明顯不當(dāng)，二審依法應(yīng)予糾正。本院綜合全案證據(jù)及認(rèn)定的事實(shí)，并按照保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因?qū)κ鹿拾l(fā)生的原因力，按比例原則，酌情確定由保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)30%的責(zé)任。故上訴人萬(wàn)通公司的部分上訴理由成立，本院依法予以支持。
綜上，一審法院駁回萬(wàn)通公司的訴訟請(qǐng)求屬適用法律不當(dāng)，本院依法予以糾正。上訴人萬(wàn)通公司的上訴請(qǐng)求部分成立，予以支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)四川省瀘州市納溪區(qū)人民法院（2019）川0503民初1143號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付四川萬(wàn)通路橋建筑安裝有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金120000元；
三、駁回四川萬(wàn)通路橋建筑安裝有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)3650元，由四川萬(wàn)通路橋建筑安裝有限公司負(fù)擔(dān)2555元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1095元；二審案件受理費(fèi)7300元，由四川萬(wàn)通路橋建筑安裝有限公司負(fù)擔(dān)5110元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2190元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　 林樂(lè)斌
審判員 　曹天全
審判員 　李　平
二〇一九年十一月二十日
法官助理　 張　勇
書(shū)記員　 羅玉欣