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（2019）甘0902民初2196號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 酒泉市肅州區(qū)人民法院 2019-05-23

原告：運(yùn)XX，女。
原告：田X甲，男。
原告：田X乙，男。
三原告共同委托訴訟代理人：黃X，甘肅卓辯律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，統(tǒng)一社會(huì)×××。
負(fù)責(zé)人：向X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：閆X，甘肅玉關(guān)律師事務(wù)所律師。
原告運(yùn)XX、田X甲、田X乙與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年4月1日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告運(yùn)XX、田X甲、田X乙及其委托訴訟代理人黃X、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人閆X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告運(yùn)XX、田X甲、田X乙向本院提出訴訟請求：1.請求判令被告支付身故保險(xiǎn)金30000元；2.本案涉案費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年11月30日，被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同（已故）在被告處投保團(tuán)體中老年人意外傷害保險(xiǎn)（保單號×××），并繳納保費(fèi)20元，保險(xiǎn)期間自2018年12月1日起至2019年11月30日，受益人為法定，合同約定意外傷害身故、殘疾給付保險(xiǎn)金額為3萬元，2018年12月10日，被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同在溫室里干活時(shí)摔倒意外身故，原告向被告提出理賠申請，被告以不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍拒賠，并給原告出具不予受理通知書。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，相關(guān)投保情況屬實(shí)，但被保險(xiǎn)人因患有冠心病身故，不屬于意外死亡，保險(xiǎn)事故不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，我公司不予理賠理由正確。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了舉證和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對當(dāng)事人有異議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：
1.原告提交的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）原件一份，試證明被保險(xiǎn)人的死亡時(shí)間及死亡原因是呼吸、心跳停止。被告保險(xiǎn)公司對真實(shí)性無異議，但對其證明目的持有異議。經(jīng)審查，該證據(jù)與本案具有關(guān)聯(lián)性，結(jié)合其他證據(jù)可認(rèn)定本案事實(shí)，故予以確認(rèn)；
2.原告提交的證人證言原件一份，試證明被保險(xiǎn)人是因意外導(dǎo)致死亡。被告對該證據(jù)有異議。經(jīng)審查，該證人無正當(dāng)理由未到庭接受質(zhì)詢，但證人所陳述內(nèi)容與保險(xiǎn)公司拒賠通知書中拒賠案件情況描述基本一致，故予以確認(rèn)。
3.原告提交的證明原件一份，試證明被告未向被保險(xiǎn)人盡到說明免責(zé)條款的義務(wù)。被告認(rèn)為證明內(nèi)容不屬實(shí)。經(jīng)審查，該證據(jù)與本案具有一定關(guān)聯(lián)性，可結(jié)合其他證據(jù)證明本案事實(shí)，故予確認(rèn)。
4.被告提交的保單抄件及投保單原件各一份，試證明被告盡到了向投保人及被保險(xiǎn)人告知免責(zé)條款的義務(wù)。原告對真實(shí)性無異議，但認(rèn)為其證明目的不符合事實(shí)。經(jīng)審查，該證明來源合法，內(nèi)容真實(shí)，故予以確認(rèn)。
5.被告提交的產(chǎn)品宣傳冊照片三張，證明保險(xiǎn)內(nèi)容與保險(xiǎn)條款已進(jìn)行清楚說明。原告對其真實(shí)性無異議，對證明目的有異議。經(jīng)審查，該證據(jù)內(nèi)容真實(shí)，但與本案事實(shí)不具有緊密關(guān)聯(lián)性，本院不予確認(rèn)。
6.被告提交的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中老年人意外傷害保險(xiǎn)條款原件一份及城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償表六張，試證明被保險(xiǎn)人因冠心病死亡不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。原告對真實(shí)性無異議，但認(rèn)為被告未就免責(zé)條款向被保險(xiǎn)人和投保人說明，也不能成為保險(xiǎn)公司拒賠理由。經(jīng)審查，該證明來源合法，內(nèi)容真實(shí)，是否可證明其待證事實(shí)將結(jié)合本案其他證據(jù)、客觀事實(shí)綜合審查后予以確認(rèn)，具體理由將在本院認(rèn)為部分詳細(xì)闡述。
根據(jù)當(dāng)事人庭審陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
本案所涉老年人意外傷害保險(xiǎn)系肅州區(qū)民政局招投標(biāo)政府采購項(xiàng)目。2018年9月28日，肅州區(qū)民政局與被告某保險(xiǎn)公司簽訂了《肅州區(qū)老年人意外傷害保險(xiǎn)承保協(xié)議書》，其中對參保對象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、投保方式、保險(xiǎn)責(zé)任及賠付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行了約定，約定的部分內(nèi)容如下：保險(xiǎn)期間為一年，自2018年11月30日至2019年11月29日，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年每人保費(fèi)20元，政府承擔(dān)10元，老年人自行承擔(dān)10元，其投保方式為老年人自愿投保，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和有關(guān)農(nóng)林場為單位，由被告在各自分片轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一宣傳動(dòng)員并登記造冊，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和有關(guān)農(nóng)林場為單位作為投保人，統(tǒng)一由被告出具保險(xiǎn)合同并向參保的60周歲以上老年人和50-59周歲已辦理退休手續(xù)的個(gè)人及其家庭發(fā)放參保告知書以作為知情權(quán)和辦理保險(xiǎn)理賠的依據(jù)。老年人在生產(chǎn)、生活的各種場所，包括在居家生活、乘坐公共交通工具、參加公共場所活動(dòng)……時(shí)發(fā)生的各種意外傷害事故，均應(yīng)納入意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍。被告對被保險(xiǎn)人承擔(dān)以下保障及保險(xiǎn)金給付責(zé)任，分別為1.意外傷害身故、殘疾保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害）以致身故的，一次性賠付30000元……2.意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。2018年11月5日，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)政府向轄區(qū)各村委會(huì)下發(fā)《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)的通知》，其中保障內(nèi)容說明該保險(xiǎn)合同是被保險(xiǎn)人遭受外來、突發(fā)、非本意、非疾病的意外事故導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人受傷或意外死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的意外保險(xiǎn)產(chǎn)品。2018年11月8日，被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同在政府的老年人意外傷害險(xiǎn)登記表簽字，并繳納10元保費(fèi)。2018年11月30日，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)人民政府作為投保人給轄區(qū)內(nèi)1423個(gè)老人進(jìn)行團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的投保，保險(xiǎn)金額計(jì)46959000元，保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)28460元，保險(xiǎn)期間自2018年12月1日起至2019年11月30日，其中關(guān)于中老年人意外傷害，每人保險(xiǎn)金額3萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額3000元。當(dāng)日，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)人民政府作為投保人在投保單上進(jìn)行了蓋章確認(rèn)。2018年12月10日晚10時(shí)50分田戰(zhàn)同在溫室干活時(shí)摔倒，待120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，經(jīng)醫(yī)生檢查，田戰(zhàn)同已經(jīng)當(dāng)場死亡，后經(jīng)酒泉市人民醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明顯示死亡原因?yàn)楹粑?、心跳驟停止，并于2018年12月14日土葬。
另查明，原告運(yùn)XX系田戰(zhàn)同妻子，原告田X甲、田X乙系田戰(zhàn)同之子。原告向被告申請理賠，被告以該保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍為由于2019年1月24日書面通知原告拒賠。
再查明，被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同因心力衰竭、冠心病曾于2014年2月15日至2014年2月19日在酒泉市人民醫(yī)院入院治療，2014年2月20日至2月27日在中國人民解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院入院治療，并獲得甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償及城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，田戰(zhàn)同因冠心病又于2018年6月26日在肅州區(qū)果園鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院治療，2018年7月4日出院。
本院認(rèn)為，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)人民政府作為投保人與被告簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，是有效的民事法律行為，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)。因雙方當(dāng)事人對三原告作為保險(xiǎn)受益人的身份并無異議，本院予以確認(rèn)。本案爭議焦點(diǎn)為案涉保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范疇，即被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同是否屬于意外事故死亡的問題，綜述如下：
首先，《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中老年人意外傷害保險(xiǎn)條款》第8.2條約定了意外傷害的釋義，意外傷害系指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。第2.2.1保險(xiǎn)責(zé)任免除原因除外約定：被保險(xiǎn)人因下列原因而導(dǎo)致身故或殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:……（8）疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死。根據(jù)雙方提交的證據(jù)，僅能證明田戰(zhàn)同在溫室干活時(shí)摔倒死亡的事實(shí)，因其遺體已火化，故其死亡原因現(xiàn)已無法通過鑒定等手段查明?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》法規(guī)標(biāo)題中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015修正）》》
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公布日期2015.04.24時(shí)效性現(xiàn)行有效
第二十二條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”，故原、被告均負(fù)有一定的證明責(zé)任。根據(jù)本案查明的事實(shí)，被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同身故前尚在溫室干活，其死亡具有明顯的突發(fā)性、非本意性，且有摔倒這一外來客觀事件作為誘發(fā)原因，加之死亡醫(yī)學(xué)證明顯示，被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同死亡的主要原因是呼吸、心跳驟停止，并非為被告所說的冠心病猝死，但根據(jù)普通人基本生活及醫(yī)學(xué)常識判斷，田戰(zhàn)同雖有摔倒損失的事實(shí)，但其傷勢一般不足以引起死亡，結(jié)合被告提供的有關(guān)證據(jù)可知，雖然田戰(zhàn)同患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致心肌缺血致心力衰竭而死亡的病理基礎(chǔ)，但究是心臟病這一疾病或者因溫室環(huán)境引發(fā)的意外死亡難以確定，即最終是否是冠心病這一疾病或者摔倒這一意外事故導(dǎo)致其死亡原因難以確定。
其次，因保險(xiǎn)合同條款中并未明確約定被保險(xiǎn)人是否屬于意外事故死亡必須要求有尸檢報(bào)告，同時(shí)從民間傳統(tǒng)習(xí)俗角度及法律規(guī)定考慮，保險(xiǎn)公司也并未特別提示和明確說明被保險(xiǎn)人死亡后必須尸檢。雖然酒泉市人民醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明出具的死亡證明顯示呼吸、心跳驟停止，但因未尸檢仍不能明確確定田戰(zhàn)同的真正死亡原因，同時(shí)因保險(xiǎn)事故發(fā)生后有關(guān)人等第一時(shí)間撥打急救電話進(jìn)行搶救，按照合同約定及時(shí)通知被告，并按照程序向被告提出了理賠申請，提交了相關(guān)證明資料，故行為不存在故意或者重大過失，故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人田戰(zhàn)同的死亡是否因意外事故致死無法查清的主要原因并非在于三原告的過錯(cuò)。被告認(rèn)為田戰(zhàn)同非因意外身故，但其亦未提供證據(jù)直接證明田戰(zhàn)同的死亡是由于疾病、內(nèi)在原因或其他原因所導(dǎo)致。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險(xiǎn)法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條第二十五條保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。
“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”之規(guī)定，因本案被保險(xiǎn)人是否系意外身故已無法查明，且被告對于原因無法查明的過錯(cuò)較大，結(jié)合合同條款、案件事實(shí)及保護(hù)被保險(xiǎn)人合法利益角度出發(fā)綜合考慮，故本院依法酌定被告某保險(xiǎn)公司向原告支付意外身故保險(xiǎn)金的70%，保險(xiǎn)合同約定意外身故保險(xiǎn)金為3萬元，故應(yīng)支付的保險(xiǎn)金數(shù)額為2.1萬元。
綜上所述，依照依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法法規(guī)標(biāo)題中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015修正）
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》第十條第十條保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。
投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。
保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。
、第十四條第十四條保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
、第二十二條第二十二條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。
保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。
第一款，《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險(xiǎn)法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司支付原告運(yùn)XX、田X甲、田X乙保險(xiǎn)金21000元，限于本判決生效后十五日內(nèi)付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)275元（已減半收?。?，由原告運(yùn)XX、田X甲、田X乙負(fù)擔(dān)82.5元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)192.5元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省酒泉市中級人民法院。
審 判 員 鄭　杰
二〇一九年五月二十三日
法官助理 王保平
書 記 員 王　雪