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（2019）津8601民初1145號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運(yùn)輸法院 2019-11-24

原告：傅X，男，漢族，住天津市**。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地深圳市羅湖區(qū)**物資控股置地大廈****。
主要負(fù)責(zé)人：李XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高XX，天津津瑞律師事務(wù)所律師。
原告傅X與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年5月30日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告傅X，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人高XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
傅X向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)50000元、殘疾賠償金85952元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)6000元、護(hù)理費(fèi)11264元、精神撫慰金5000元，共計(jì)158216元；2.訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告于2017年6月21日在被告處投保賽道車手意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為自2017年6月21日至2017年6月22日止，保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)。2017年6月21日13時(shí)30分，在內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市國(guó)際賽車場(chǎng)練車時(shí)發(fā)生摔車事故，導(dǎo)致右肩鎖關(guān)節(jié)和右腳受傷，后在醫(yī)院進(jìn)行治療。被告拒絕賠付上述款項(xiàng)，為維護(hù)原告合法權(quán)益，特提起訴訟。
某保險(xiǎn)公司辯稱，1.同意賠償符合合同約定的門(mén)診15日及住院90日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)2872元，超過(guò)的部分不同意賠償；2.同意按照合同約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)賠付50000元，超過(guò)的部分沒(méi)有合同依據(jù)，不同意賠償。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2017年6月21日,原告作為投保人，通過(guò)手機(jī)掃碼進(jìn)群投保方式與被告簽訂了賽道車手意外險(xiǎn)。保單記載：被保險(xiǎn)人為傅X；保險(xiǎn)起期為2017年6月21日09:16：29至2017年6月22日09:16：28；投保險(xiǎn)種包含意外傷害殘疾、意外傷害醫(yī)療等保險(xiǎn)，其中意外傷害殘疾保額為500000元，意外傷害醫(yī)療保額為50000元；具體保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除及其他未盡事宜請(qǐng)以《境內(nèi)旅行意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》、《附加境內(nèi)旅行意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）》等條款為準(zhǔn)。特別約定7.意外醫(yī)療每次事故絕對(duì)免賠額100元，超過(guò)部分賠付比例80%。《附加境內(nèi)旅行意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）》保險(xiǎn)責(zé)任約定：第六條，（一）在主保險(xiǎn)合同有效的前提下，在本附加保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（以下簡(jiǎn)稱境內(nèi)）旅游期間遭受主保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故需入院治療，就被保險(xiǎn)人個(gè)人在該次意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的，符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的必須的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療費(fèi)用”），保險(xiǎn)人在扣除保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，按保險(xiǎn)合同約定給付比例在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。（二）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，門(mén)診治療者以15日為限；住院治療者至出院之日止，以90日為限。《境內(nèi)旅行意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》保險(xiǎn)責(zé)任約定：殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨(dú)原因造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（簡(jiǎn)稱“《標(biāo)準(zhǔn)》”）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按照該《標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以保險(xiǎn)單所載的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金?！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)。與人身保險(xiǎn)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，殘疾程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，殘疾程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。深圳市豪霆賽車文化發(fā)展有限公司出具的證明記載，傅X于2017年6月21日在鄂爾多斯練車過(guò)程中摔車，導(dǎo)致右肩、右腿、右腳摔傷。事故發(fā)生后，原告分別于鄂爾多斯市中心醫(yī)院門(mén)診治療，醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額共計(jì)620.92元；天津河?xùn)|常氏骨科醫(yī)院，門(mén)診掛號(hào)費(fèi)5元；天津市天津醫(yī)院門(mén)診治療，醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額共計(jì)2246.08元；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額為1240元、2018年3月16日至2018年4月4日住院費(fèi)用43108.04元、2019年5月6日至2019年5月14日住院費(fèi)用6680.98元。庭審過(guò)程中，原告依法申請(qǐng)本院進(jìn)行傷殘程度評(píng)定，經(jīng)天津市天意物證司法鑒定所出具的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)記載：“1.被鑒定人傅X右肩關(guān)節(jié)損傷符合十級(jí)傷殘；2.被鑒定人傅X應(yīng)自外傷之日起護(hù)理期需90日，營(yíng)養(yǎng)期需60日?！痹鏋榇酥Ц惰b定費(fèi)3000元。
上述事實(shí)，有原告提交的電子保單、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、鑒定費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、證明，被告提交的保險(xiǎn)條款及當(dāng)事人庭審陳述意見(jiàn)在卷佐證。
本院認(rèn)為，原、被告之間的人身保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)當(dāng)受到法律保護(hù)。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定的內(nèi)容享受權(quán)利，承擔(dān)義務(wù)。本案中爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任范圍及金額。原告作為經(jīng)常參加賽車活動(dòng)的車手，在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容及保險(xiǎn)條款予以了解。保險(xiǎn)合同成立后，被告對(duì)原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的保險(xiǎn)事故，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償。根據(jù)《境內(nèi)旅行意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》保險(xiǎn)責(zé)任約定：殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人按照該《標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以保險(xiǎn)單所載的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金?！稑?biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：殘疾程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%。經(jīng)鑒定原告所受意外傷害符合十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)于被告同意按照合同約定給付原告意外傷害殘疾保險(xiǎn)金500000×10%=50000元的抗辯意見(jiàn)，本院予以支持；對(duì)于超出部分的殘疾賠償金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金的訴訟請(qǐng)求，沒(méi)有合同依據(jù)，本院不予支持。關(guān)于被告應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)范圍，被告認(rèn)為依據(jù)保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任第六條，被告只應(yīng)賠償原告門(mén)診15日、住院90日之內(nèi)的費(fèi)用，即原告在鄂爾多斯市中心醫(yī)院及、天津市常氏骨科醫(yī)院、天津醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)用。原告對(duì)條款不認(rèn)可。按照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)人與投保人被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本院認(rèn)為，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)擔(dān)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的范圍應(yīng)為：在該次意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的醫(yī)療費(fèi)用；上述期間屆滿保險(xiǎn)人仍未結(jié)束治療的，應(yīng)自意外傷害事故發(fā)生之日起180日屆滿次日起計(jì)算，門(mén)診治療者15日內(nèi)，住院治療者90日內(nèi)支出的醫(yī)療費(fèi)。本案涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生于2017年6月21日，期間屆滿日為2017年12月17日。超過(guò)該期間的，被告應(yīng)負(fù)擔(dān)原告自2017年12月18日日起計(jì)算，15日內(nèi)的門(mén)診、90日內(nèi)的住院治療費(fèi)用。故被告應(yīng)對(duì)原告于鄂爾多斯市中心醫(yī)院門(mén)診治療支出的620.92元醫(yī)療費(fèi)、天津市常氏骨科醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)費(fèi)5元、天津市天津醫(yī)院門(mén)診治療支出的2246.08元醫(yī)療費(fèi)、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年3月16日門(mén)診掛號(hào)費(fèi)20元、3月16日至3月17日住院治療費(fèi)用2788.41元，以上合計(jì)5680.41元，按照合同約定的計(jì)算方式(5680.41-100)×80%=4464.33元予以賠付，超出部分沒(méi)有相關(guān)依據(jù)。
綜上所述，本院對(duì)原告傅X提出的殘疾保險(xiǎn)金50000元、醫(yī)療費(fèi)4464.33元的訴訟請(qǐng)求，本院予以支持；對(duì)原告傅X提出的其他訴訟請(qǐng)求，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第三十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告傅X殘疾保險(xiǎn)金50000元、醫(yī)療費(fèi)4464.33元，共計(jì)54464.33元；
二、駁回原告傅X的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1732元，由原告傅X負(fù)擔(dān)596元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1136元；訴中鑒定費(fèi)3000元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于天津市第一中級(jí)人民法院。
審判員　　徐福君
二〇一九年十一月二十四日
法官助理連麗萍
書(shū)記員郝文斌