湖北衅匮贸易有限公司

（2019）黔01民終3282號 人身保險合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2019-07-17

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地廣東省深圳市福田區(qū)。
法定代表人：肖X。
委托訴訟代理人：吳X，北京市煒衡（貴陽）事務(wù)所律師，執(zhí)業(yè)證號：15201201810037890。
被上訴人（原審原告）：貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司，住所地貴州省貴陽市云巖區(qū)-28號。
法定代表人：鄭XX，該公司總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司（以下簡稱宏運(yùn)達(dá)公司）人身保險合同糾紛一案，不服貴州省貴陽市云巖區(qū)人民法院(2018)黔0103民初6477號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷原判，查清事實(shí)后依法改判駁回被上訴人一審訴訟請求；2、本案一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：1、被上訴人依據(jù)保單尾號為1117的保險合同請求上訴人賠償損失無事實(shí)依據(jù)，因出險時已超過該保險合同的保險期限；2、保單尾號為1581的保險合同投保人為貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司貴陽分公司，投保主體并不是被上訴人，且保險期限自2017年8月6日開始，被保險人王道生出險時間（2017年8月4日）并不在保險期限內(nèi)；3、一審判決認(rèn)定事實(shí)錯誤，根據(jù)涉案保險條款第九條規(guī)定，續(xù)保應(yīng)同時滿足投保人同意、同一投保人、保險期間屆滿或之前向保險人交納續(xù)保保險費(fèi)的條件，而本案中被上訴人提供的營業(yè)執(zhí)照與被上訴人并非同一法人主體，不存在保險合同延續(xù)，雖被上訴人在2018年8月2日通過網(wǎng)絡(luò)平臺支付了保費(fèi)，但因營業(yè)執(zhí)照已失效，故保險人未同意其投保的請求，投保未成功，一審判決認(rèn)定保險合同在被上訴人交納保費(fèi)時生效錯誤；4、2017年8月3日被上訴人的委托代理人黃光靖上傳了另一法人主體即貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司貴陽分公司的營業(yè)執(zhí)照在網(wǎng)絡(luò)平臺重新投保，但投保意外險的生效時間在網(wǎng)絡(luò)平臺系統(tǒng)已經(jīng)設(shè)置為T+3個工作日，故投保生效日期只能選擇投保當(dāng)日的后三天為生效日期，該生效日期當(dāng)時征得了黃光靖的同意，在投保申明中也告知“保險合同的成立、生效是以保險公司出具保單為準(zhǔn)，確認(rèn)非以支付保費(fèi)為保險合同的成立要件”。
宏運(yùn)達(dá)公司辯稱，1、上訴人提到的續(xù)保條款并沒有需要重新投保的規(guī)定，只要繳納保費(fèi)就可以續(xù)保；2、兩份保險合同投保人是同一主體，本案所涉的兩份保險合同在事故發(fā)生前者已存在，無論是哪一份保險合同，上訴人都應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
宏運(yùn)達(dá)公司向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司賠償投保人貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司支付被保險人王道生醫(yī)療費(fèi)、住院補(bǔ)貼8萬元；2、判令某保險公司賠償投保人貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司因理賠投訴、咨詢、申訴產(chǎn)生的人工費(fèi)2萬元；3、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年，原告通過慧擇網(wǎng)在被告處投保太平企業(yè)無憂團(tuán)體意外保險，被告于2016年8月1日向原告出具了太平企業(yè)無憂團(tuán)體意外保險（D款）電子保單（保單號62002111920160001117），保單載明：保險期間為2016年8月4日至2017年8月3日；被保險人人數(shù)為29人（不含王道生）；每人保險金額為60萬元，被告就前述保險單向原告出具批單，對被保險人進(jìn)行變更，增加王道生等作為被保險人。前述保險合同適用某保險公司無憂團(tuán)體人身意外傷害保險條款（2014版），保險條款第九條載明：投保人可于每個保險期間屆滿或之前，按照續(xù)保當(dāng)時保險人執(zhí)行的條款和費(fèi)率交納續(xù)期保費(fèi)，則本保險合同延續(xù)一年。在該保險單即將到期之際，原告按照自己續(xù)期意愿于2017年3月9日2017年8月2日支付續(xù)期保費(fèi)至慧擇網(wǎng)，但因未能提交有效營業(yè)執(zhí)照，系統(tǒng)未能成功承保。原告于2017年8月3日提交貴陽宏運(yùn)達(dá)有限公司貴陽分公司有效證件，被告生成保單號為62002111920170001581的保險單，保險單載明：保險期限自2017年8月6日至2018年8月5日；被保險人含王道生。2017年8月4日11時許，王道生在工作過程中摔傷入院治療。后王道生與原告簽訂《協(xié)議》，約定原告賠償王道生8萬元，原告向王道2017年11月7日生支付賠償款8萬元，王道生向原告出具收條。王道生隨即向原告出具委托書，將王道生對被告的保險金主張權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告。
一審法院認(rèn)為，原告于2016年在被告處投保的太平企業(yè)無憂團(tuán)體意外保險的保險期間為2016年8月4日至2017年8月3日，保險合同中約定合同屆滿或之前交納續(xù)期保費(fèi)，則本保險合同延續(xù)一年，原告在保險合同尚未到期時于2017年8月2日選擇續(xù)保，并交納保險費(fèi)，被告接受了原告的保險費(fèi)，表明原告與被告之間已經(jīng)達(dá)成保險的意思表示，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為保險合同關(guān)系成立、生效。根據(jù)保險合同約定，保險合同延續(xù)一年，保險合同在原告交納保險費(fèi)用時，保險期間應(yīng)當(dāng)從2017年8月3日起延續(xù)一年。因此王道生受傷時，在保險期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對傷者的保險金賠付責(zé)任?，F(xiàn)王道生將保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓給原告，原告有權(quán)向被告主張保險賠償金。因原告向王道生支付8萬元賠償款，被告應(yīng)當(dāng)支付原告保險金8萬元。對于原告主張的投訴、咨詢、申訴產(chǎn)生的費(fèi)用2萬元，其未能舉證證明，且于法無據(jù)，不予支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、十四條之規(guī)定，判決：一、被告太平財產(chǎn)保險股份有限公司于判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付原告貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司保險金8萬元；二、駁回原告貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司其余訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2300元，減半收取1150元，由原告貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司負(fù)擔(dān)230元，由被告太平財產(chǎn)保險股份有限公司擔(dān)920元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。經(jīng)二審審理查明：尾號為1581號的保險單載明：意外身故、殘疾每人保額600000元，意外醫(yī)療費(fèi)用每人保額50000元（1-3類職業(yè)免賠100元，按100%進(jìn)行賠付；4-5類職業(yè)免賠100元，按80%進(jìn)行賠付），意外住院津貼每人保額36000元（3天免賠，累計(jì)以180天為限，每次賠償期限90天，每日住院津貼200元）。被保險人王道生入院、出院記錄載明：王道生入院時間為2017年8月5日1時15分，出院時間為2017年11月8日10時41分，共計(jì)住院96天。王道生住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)61597.62元。其余查明的事實(shí)與原判決認(rèn)定的事實(shí)一致。上述事實(shí)有當(dāng)事人陳述、保險單、保險條款、《協(xié)議》、發(fā)票、入院記錄、出院記錄等證據(jù)在卷佐證，并經(jīng)庭審質(zhì)證，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司于2016年在上訴人某保險公司處投保的太平企業(yè)無憂團(tuán)體意外保險的保險期間為2016年8月4日至2017年8月3日，保險合同中約定合同屆滿或之前交納續(xù)期保費(fèi)，則本保險合同延續(xù)一年，該約定中保險合同延續(xù)一年的條件為“在約定合同屆滿或之前交納續(xù)期保費(fèi)”，現(xiàn)被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司在保險合同尚未到期日（2017年8月2日）選擇續(xù)保，并交納保險費(fèi)，上訴人某保險公司接受了被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司的保費(fèi)，雖上訴人某保險公司提出被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司續(xù)保的營業(yè)執(zhí)照有瑕疵，但營業(yè)執(zhí)照并不是雙方約定的續(xù)保成立的必要條件。因此，本院認(rèn)定雙方之間已經(jīng)達(dá)成續(xù)保的意思表示，續(xù)保一年的保險合同關(guān)系成立、生效，續(xù)保的期間從2017年8月3日起延續(xù)一年。保險期間，被保險人王道生在工作過程中摔傷，上訴人某保險公司應(yīng)根據(jù)保險合同的約定對被保險人王道生的保險金承擔(dān)賠付責(zé)任。
關(guān)于上訴人某保險公司應(yīng)向被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司支付保險金的認(rèn)定問題。雖被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司向傷者王道生支付的賠償費(fèi)用為80000元，但上訴人某保險公司對該賠償金額未予確認(rèn)，因此，有關(guān)保險人應(yīng)支付的保險金額只能依據(jù)保險合同的約定。本案中，涉案保險合同雖約定意外醫(yī)療費(fèi)用1-3類職業(yè)免賠100元，按100%進(jìn)行賠付；4-5類職業(yè)免賠100元，按80%進(jìn)行賠付），但因保險合同雙方當(dāng)事人對被保險人為王道生等人的職業(yè)類別并未明確約定，故對被保險人王道生的醫(yī)療費(fèi)的賠付應(yīng)按不利于上訴人某保險公司一方的約定，即按1-3類職業(yè)免賠100元，按100%進(jìn)行賠付，被保險人王道生的醫(yī)療費(fèi)為61497.62元（61597.62元-100元×100%），超過保險合同約定的意外醫(yī)療費(fèi)用限額，故上訴人某保險公司應(yīng)在意外醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)支付被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司意外醫(yī)療費(fèi)50000元。關(guān)于意外住院津貼，現(xiàn)被保險人王道生本次住院96天，根據(jù)保險合同載明：意外住院津貼每人保額36000元（3天免賠，累計(jì)以180天為限，每次賠償期限90天，每日住院津貼200元），現(xiàn)上訴人某保險公司應(yīng)賠付的住院時間為93天（96天-3天），已超過每次賠償期限，故應(yīng)按90天計(jì)算，上訴人某保險公司應(yīng)支付被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司意外住院津貼為18000元（90天×200元）。綜上，上訴人某保險公司應(yīng)支付被上訴人宏運(yùn)達(dá)公司的保險金為68000元（意外醫(yī)療費(fèi)50000元+意外住院津貼18000元）。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷貴州省貴陽市云巖區(qū)人民法院（2018）黔0103民初6477號民事判決第二項(xiàng)；
二、變更貴州省貴陽市云巖區(qū)人民法院（2018）黔0103民初6477號民事判決第一項(xiàng)為：某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司保險金68000元；
三、駁回貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司的其余訴訟請求。
如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)2300元，減半收取1150元，由貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司負(fù)擔(dān)368元，由某保險公司負(fù)擔(dān)782元；二審案件受理費(fèi)2300元，由貴陽宏運(yùn)達(dá)貨運(yùn)有限公司負(fù)擔(dān)736元，由某保險公司負(fù)擔(dān)1564元。
本判決為終審判決。
審判長　　劉永菊
審判員　　厲文華
審判員　　葉黔山
二〇一九年七月十七日
法官助理張玉梅
書記員肖絢