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（2019）內(nèi)04民終3575號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-10-25

上訴人（原審原告）：孟X，男，現(xiàn)住赤峰市。
委托訴訟代理人：楊X，內(nèi)蒙古大川律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司，住所地：赤峰市松山區(qū)。
法定代表人：梁X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：潘X，內(nèi)蒙古百柳律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：赤峰市松山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高X，男，漢族，職員。
上訴人孟X、赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司（以下簡稱林立公司）因與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服赤峰市松山區(qū)人民法院（2019)內(nèi)0404民初171號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月1日受理后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
孟X上訴請求：撤銷一審判決第一項(xiàng)，并依法改判被上訴人某保險(xiǎn)公司按照合同約定賠償上訴人殘疾賠償金24萬并由被上訴人承擔(dān)訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一審法院判決被上訴人賠償上訴人殘疾賠償金88088元系認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，無論上訴人是城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)村戶口，各項(xiàng)損失都應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定予以賠償，上訴人在被上訴人處投保的是人身意外傷害保險(xiǎn)，并非責(zé)任保險(xiǎn)，本案也不是因侵權(quán)產(chǎn)生的法律關(guān)系，不應(yīng)區(qū)別城鎮(zhèn)戶口與農(nóng)村戶口。本案中上訴人的傷情為右眼失明無光感，右眼盲目5級，按照保險(xiǎn)合同約定及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）的相關(guān)規(guī)定，上訴人的傷殘等級為7級，約定保險(xiǎn)限額為60萬，被上訴人應(yīng)按照合同約定給付上訴人24萬元的保險(xiǎn)金。
林立公司上訴請求：撤銷一審判決第二項(xiàng)，改判營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，或?qū)⒈景赴l(fā)回重審。事實(shí)及理由：林立公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《人身意外傷害保險(xiǎn)》及《附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》合同中，均約定了免責(zé)條款，本案所涉交通費(fèi)等費(fèi)用屬于合同約定免責(zé)范圍，但某保險(xiǎn)公司未能對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)，該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對于孟X的上訴請求，林立公司認(rèn)為應(yīng)按照合同約定進(jìn)行賠付，傷殘等級應(yīng)按照一審委托鑒定的等級認(rèn)定。
某保險(xiǎn)公司辯稱：請求依法維持一審判決。
孟X向一審法院起訴請求：1、要求林立公司、某保險(xiǎn)公司賠償：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7200元（72天×100元=7200元）、營養(yǎng)費(fèi)9000元（90天×100元=9000元）、誤工費(fèi)36000元（180天×200元=36000元）、陪護(hù)費(fèi)6518.4元（60天×108.64元=6518.4元）、殘疾賠償金249690元（35670元×20年×35%=249690元）、精神損害賠償金12000元、交通費(fèi)1000元、鑒定費(fèi)3435元（其中鑒定費(fèi)1870元，因鑒定產(chǎn)生的檢查費(fèi)1565元），合計(jì)324843.4元；2、由林立公司、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年8月28日，孟X受林立鋼構(gòu)公司雇傭在施工現(xiàn)場工作時(shí)墜落受傷，孟X受傷后被送往赤峰市醫(yī)院住院治療72天，支付醫(yī)療費(fèi)79253.84元，此款由林立公司墊付。依孟X申請，一審法院依法委托赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心對孟X的傷殘等級、誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，該鑒定中心于2019年3月15日出具鑒定意見為：被鑒定人孟X應(yīng)評定為八級、十級傷殘。被鑒定人孟X所受損傷的誤工期為180日左右、護(hù)理期為60日左右、營養(yǎng)期為90日左右。孟X支付鑒定費(fèi)3435元。林立公司為孟X在某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)限額為600000元/人，附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)限額為150000元/人，附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，每人每天100元。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為：孟X受林立公司雇傭在工作時(shí)受傷，林立公司認(rèn)可與孟X存在雇傭關(guān)系，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條“雇員在從事雇傭活動(dòng)中遭受人身損害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡囊?guī)定，林立公司作為雇主對孟X的合理經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；因林立公司為孟X在某保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，此保險(xiǎn)險(xiǎn)種有別于雇主責(zé)任險(xiǎn)，并非替代雇主承擔(dān)應(yīng)負(fù)的全部賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司應(yīng)在上述保險(xiǎn)限額及賠償范圍內(nèi)即醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、住院津貼限額內(nèi)承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)人免賠部分及保險(xiǎn)限額不足部分，由林立公司負(fù)擔(dān)。孟X請求的營養(yǎng)費(fèi)9000元（100元/天×90天）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7200元（100元/天×23天）、護(hù)理費(fèi)6518.40元（108.64元/天×90天）符合法律規(guī)定，該院予以支持；孟X主張的殘疾賠償金249690元（35670元×20年×35%）、誤工費(fèi)36000元（180天×200元/天）過高，因孟X系農(nóng)村戶口，未提交證據(jù)證明其在城鎮(zhèn)居住一年以上，故其殘疾賠償金應(yīng)按照上一年度農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算應(yīng)為88088元（12584元×20年×35%）；誤工費(fèi)應(yīng)為24561元（136.45元/天×180天）。對孟X主張的精神撫慰金12000元，該院予以支持。孟X主張的交通費(fèi)1000元，因未提交相應(yīng)票據(jù)，考慮到治療所需，酌情支持200元。某保險(xiǎn)公司約定的免賠條款屬于某保險(xiǎn)公司為重復(fù)使用預(yù)先擬定的條款，該約定免除了某保險(xiǎn)公司部分責(zé)任，屬于免責(zé)條款的約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該就該條款向被保險(xiǎn)人明確解釋說明。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第17條第二款之規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹诒景钢?，某保險(xiǎn)公司未提交充分證據(jù)證明已盡到提示及說明義務(wù)，因此該免責(zé)條款對被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。某保險(xiǎn)公司辯稱的不承擔(dān)訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)的的主張，于法無據(jù)，該院不予采信。林立公司為孟X墊付的醫(yī)療費(fèi)79253.84元，林立公司可另案主張某保險(xiǎn)公司予以返還。依照《中華人民共和國民法總則》第一百二十條，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十五條第一款第（六）項(xiàng)、第三十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五天、第三十條、第三十五條《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)限額600000元內(nèi)賠償孟X殘疾賠償金88088元，住院津貼7200元，合計(jì)95288元；二、赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司于判決生效后十日內(nèi)賠償孟X營養(yǎng)費(fèi)9000元、誤工費(fèi)24561元、護(hù)理費(fèi)6518.40元、精神撫慰金12000元、交通費(fèi)200元，合計(jì)52279.40元；三、駁回孟X的其他訴訟請求。
二審中，各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)，二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審認(rèn)定事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人林立公司在被上訴人某保險(xiǎn)公司處為孟X投保了保險(xiǎn)金額為600000元的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及限額為150000元的附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，孟X在施工過程中受傷并致殘，符合保險(xiǎn)金賠付條件，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)對被上訴人進(jìn)行賠付。
本案的爭議焦點(diǎn)在于，被上訴人的意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)如何計(jì)算。依據(jù)雙方簽訂的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》條款第十一條第二款之約定：“保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金”及該保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定：“與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級相差10%”，被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金＝被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額×傷殘程度等級相對應(yīng)的給付比例。經(jīng)孟X申請，一審法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對孟X的傷殘等級進(jìn)行鑒定，鑒定意見為孟X構(gòu)成八級、十級傷殘，故其傷殘賠償指數(shù)附加計(jì)算應(yīng)為35%，依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定孟X的意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為210000元（保險(xiǎn)金額600000元×給付比例35%），一審判決將保險(xiǎn)金計(jì)算為88088元錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。
對于上訴人林立公司請求不承擔(dān)孟X營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用的上訴請求，本院認(rèn)為，孟X在為林立公司施工過程中受傷，林立公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，對于某保險(xiǎn)公司未予賠付的部分，一審判決由林立公司承擔(dān)并無不當(dāng),但林立公司為孟X投保的住院津貼部分應(yīng)減輕林立公司的賠償責(zé)任，予以扣除。
綜上所述，上訴人孟X、林立公司的上訴請求部分成立，本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷赤峰市松山區(qū)人民法院（2019）內(nèi)0404民初171號民事判決；
二、被上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)向上訴人孟X支付意外傷害保險(xiǎn)金210000元、住院津貼7200元，以上兩項(xiàng)合計(jì)217200元；
三、赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司于本判決生效后十日內(nèi)向孟X支付營養(yǎng)費(fèi)9000元、誤工費(fèi)24561元、護(hù)理費(fèi)6518.40元、精神撫慰金12000元、交通費(fèi)200元，以上合計(jì)52279.40元，扣減由被上訴人某保險(xiǎn)公司支付的住院津貼7200元后，合計(jì)45079.40元。
一、二審案件受理費(fèi)9093元、鑒定費(fèi)3435元，由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)8143元，由上訴人赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司負(fù)擔(dān)2130元，由上訴人孟X負(fù)擔(dān)2255元。
本判決為終審判決。
審判長 黃樹華
審判員 張斯琪
審判員 郭光宇
二0一九年十月二十五日
法官助理 張春華
書記員 魏云彤