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（2019）閩07民終1016號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 南平市中級(jí)人民法院 2019-09-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司,住所地南平市延平區(qū)
主要負(fù)責(zé)人:何XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，福建武夷律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李X,男,漢族,學(xué)生,住南平市順昌縣。
法定代理人:廖XX（系李X之母）,住南平市順昌縣。
委托訴訟代理人:陳X,順昌縣“148”法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人李X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服順昌縣人民法院（2019）閩0721民初813號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月22日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)閱卷并詢問(wèn)當(dāng)事人，決定不開(kāi)庭審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，改判駁回李X的一審訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：案涉保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)理賠適用補(bǔ)償原則，該約定未違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，對(duì)雙方均具約束力。同時(shí)，李X的損失已在另案起訴并得到法院的支持，其損失已獲得填補(bǔ)，故其訴請(qǐng)某保險(xiǎn)公司支付理賠款不能成立。
李X辯稱，一、李X在另案中訴請(qǐng)賠償系侵權(quán)之債，與本案依照保險(xiǎn)合同關(guān)系主張理賠系不同法律關(guān)系。二、保險(xiǎn)法對(duì)于免責(zé)條款規(guī)定了保險(xiǎn)人的提示和說(shuō)明義務(wù)，某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證實(shí)其已履行上述義務(wù)，李X亦對(duì)上述條款并不知情，故上述免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴不能成立，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
李X向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司支付李X意外醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)補(bǔ)償款49096.36元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年1月20日14時(shí)0分,翁宇輝駕駛閩ＨXXXXX號(hào)普通二輪摩托車(chē)（后載李X）由大富往小外方向行駛,行至順昌縣村道小大線小外至黃墩3ＫＭ＋35Ｍ路段時(shí),與對(duì)向行駛的拖拉機(jī)相碰撞,造成翁宇輝、李X受傷,本次事故經(jīng)交警大隊(duì)事故認(rèn)定:當(dāng)事人翁宇輝負(fù)主要責(zé)任,當(dāng)事人潘殷和負(fù)事故次要責(zé)任,當(dāng)事人李X無(wú)責(zé)任。李X受傷到南平市第一醫(yī)院治療，花費(fèi)門(mén)診費(fèi)1208.46元、住院費(fèi)33583.3元、第二次住院費(fèi)14304.6元（住院做手術(shù)取內(nèi)固定費(fèi)用）。
2017年9月12日,李X向某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn),向某保險(xiǎn)公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)100元?！秾W(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》約定：“意外身故、殘疾給付、疾病身故給付保險(xiǎn)金額50000元／人，保險(xiǎn)費(fèi)90元;附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額3000元／人，保險(xiǎn)費(fèi)5元，給付比例80%，每次事故免賠額100元;住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額80000元／人，保險(xiǎn)費(fèi)5元，每次事故免賠額200元。保險(xiǎn)有效期2017年9月1日至2018年8月31日止”。該交通意外事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)。
李X于2018年5月28日向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：翁宇輝、潘殷和共同連帶賠償李X因本次事故造成的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失53927.31元（含本次訴訟醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)計(jì)49096.36元），該院于2018年9月18日作出（2018）閩0721民初960號(hào)民事判決書(shū)，支持了門(mén)診費(fèi)1208.46元、住院費(fèi)用47887.9元計(jì)49096.36元和其他訴求，李X已申請(qǐng)執(zhí)行。
李X及其法定代理人未收到、也未在某保險(xiǎn)公司提供的《特別約定清單》上簽名。
一審法院認(rèn)為，本案是一起典型的保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得其他賠償而依據(jù)所謂保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則為由予以拒賠的保險(xiǎn)糾紛，其在實(shí)質(zhì)上是由于同一事實(shí)符合兩個(gè)法律規(guī)范的賠償要件所產(chǎn)生的請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合。因此，處理本案的關(guān)鍵在于，正確界定意外傷害險(xiǎn)及其附加的醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性。所謂補(bǔ)償原則，是指被保險(xiǎn)人所獲得的賠償不得超過(guò)其所受到的損失，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)關(guān)系而取得額外利益。因此，如果被保險(xiǎn)人因他人過(guò)錯(cuò)遭到損失，在獲得保險(xiǎn)公司的賠償后，就不能再向第三者索賠，而應(yīng)當(dāng)將向第三者的索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司。一般而言，補(bǔ)償原則是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同理賠時(shí)最明顯的原則之一。但是，人的生命和健康是難以用價(jià)值來(lái)衡量的，法律規(guī)定對(duì)人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，也允許權(quán)利人得到多份保險(xiǎn)金，依《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第46條：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償?！敝?guī)定，如果被保險(xiǎn)人因他人過(guò)錯(cuò)遭到損失，在獲得保險(xiǎn)公司的賠償后，并不影響其再向第三者行使索賠的權(quán)利。本案《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)》屬于人身保險(xiǎn)的范疇，在發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，權(quán)利人依法既可以向侵權(quán)人主張損害賠償，還可以根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)人主張權(quán)利。因此，本案某保險(xiǎn)公司應(yīng)依李X投保的《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》的約定承擔(dān)責(zé)任，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償李X門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)用計(jì)48554.67元（門(mén)診費(fèi)1208.46元X80%－100元＝866.77元、住院費(fèi)用47887.9元－200元＝47687.9元）；對(duì)于超過(guò)上述部分，不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第五條、第十四條、第四十六條及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)補(bǔ)償李X門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)用計(jì)48554.67元；二、駁回李X的其他訴訟請(qǐng)求。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。雙方當(dāng)事人對(duì)于一審法院認(rèn)定的事實(shí)均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司主張本案保險(xiǎn)理賠適用補(bǔ)償原則的上訴理由是否成立。案涉保險(xiǎn)合同中雖存在賠付適用補(bǔ)償原則的條款，但上述條款為某保險(xiǎn)公司制作的格式條款且系排除投保人主要權(quán)利的約定，本案中，某保險(xiǎn)公司甚至未向投保人李X提供保險(xiǎn)合同文本更遑論對(duì)該條款內(nèi)容作提示或者明確說(shuō)明，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款乙方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效”及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定為對(duì)李X不具有約束力，故某保險(xiǎn)公司主張本案保險(xiǎn)理賠適用補(bǔ)償原則的理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1027.4元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　謝爭(zhēng)春
審判員　　邱麗琴
審判員　　吳彥瑾
二〇一九年九月十八日
法官助理劉冬龍書(shū)記員李昱