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（2019）蘇09民終4829號 人身保險合同糾紛 二審 民事 鹽城市中級人民法院 2019-12-20

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地在江蘇省鹽城市-1146號。
負責人：楊X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：盧X，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：嚴X，男，漢族，居民，住江蘇省鹽城市亭湖區(qū)。
委托訴訟代理人：榮XX，江蘇新中一律師事務所律師。
委托訴訟代理人：王XX，江蘇新中一律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人嚴X人身保險合同糾紛一案，不服江蘇省鹽城市亭湖區(qū)人民法院（2019）蘇0902民初4849號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月13日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.請求二審法院撤銷一審判決或依法改判；2.二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：本案被上訴人嚴X的單位為其投保時顯示的職業(yè)代碼為1402028，根據上訴人的職業(yè)分類表，其應屬于五類風險職業(yè)類別，但被上訴人實際從事的為高壓電工作，屬于六類風險職業(yè)類別。根據上訴人公司政策，六類風險職業(yè)類別是不承保的，并且被上訴人也是在處理高壓電時發(fā)生的意外，明顯不屬于保險責任。一審法院認定事實存在錯誤，請求二審法院依據事實進行改判，支持某保險公司的上訴請求。二審中，上訴人明確，請求二審法院改判按保費比例進行賠付，即投保時是按照被保險人職業(yè)為五類職業(yè)承保，實際出險時被保險人職業(yè)是六類職業(yè)，按照保費的比例83%，對被保險人進行賠償。
嚴X辯稱，第一，被上訴人在投保時已經按照被保險人的要求提供了營業(yè)執(zhí)照供上訴人審查，嚴X所在公司的經營范圍為電力設施的架設等。上訴人如果認為被上訴人等被保險人從事高低壓電安裝屬于六類職業(yè)，應予以拒保。但是上訴人仍然承保該項業(yè)務，應視為上訴人放棄自身從業(yè)類別進行抗辯的權益。第二，上訴人在承保過程中，既沒有向投保人提供保險條款，在承保后也沒有提供，保單的回執(zhí)仍然附在保單的下面，沒有收回也沒有蓋章。顯然，上訴人在投保的過程中沒有盡到明確告知和說明義務。投保人和被保險人均不知曉上訴人所謂的職業(yè)分類表，且上訴人提供的保險條款中也沒有職業(yè)分類表，職業(yè)分類表是上訴人公司內部自行制定并持有的，并不作為保險合同的附件。第三，被上訴人在訴訟前在上訴人處理賠，上訴人核賠意見是要求讓步處理，顯然也未以職業(yè)類別為由拒賠。綜上，請求二審法院駁回上訴人的上訴請求。
嚴X向一審法院起訴請求：1.判決某保險公司支付嚴X意外傷害醫(yī)療保險金5萬元、住院安心保險金9000元、人身意外傷害保險金80*30%＝24萬元，2.本案的訴訟費用及鑒定費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年12月，曉通公司作為投保人為嚴X等被保險人10人在某保險公司投保了團體短期健康保險和意外傷害保險，具體保障為：附加人身意外傷害醫(yī)療保險5萬元/人、附加住院安心保險9000元/人、附加人身意外傷害保險80萬元/人。保險期限從2016年12月14日至2017年12月13日。2017年6月22日中午11:30左右，在青墩新界6號公用變電站工作時，嚴X因被高壓電擊傷發(fā)生意外事故，被送入鹽城市第一人民醫(yī)院治療，后至無錫市第九人民醫(yī)院治療。2019年1月11日，曉通公司委托鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所對嚴X的傷殘等級進行鑒定。同年1月16日，該司法鑒定所出具報告，結論為：嚴X因“電擊傷；高處墜落傷”等經治療目前遺有右手拇、示、中指活動功能部分障礙已構成八級殘疾。此后，嚴X向保險公司申請賠償，保險公司認為曉通公司為嚴X等人投保時，保單中職業(yè)類別注明是“1402028”，該職業(yè)類別為電力設施架設人員，而嚴X因從事高壓電工作導致受傷，電力高壓電工程設施人員的職業(yè)類別為“1402029”，而其系統(tǒng)中對電力高壓電工程設施人員是拒保的，故不同意賠償。
一審法院認為，曉通公司為嚴X等人在某保險公司投保了短期健康和意外傷害險，交納了保費，即與某保險公司之間形成保險合同關系。按照保險條款的約定，被保險人在出現(xiàn)符合保單上約定的保險責任時，某保險公司應當給予保險賠償。根據保單約定，附加人身意外傷害醫(yī)療保險5萬元/人、附加住院安心保險9000元/人、附加人身意外傷害保險80萬元/人?，F(xiàn)嚴X因意外造成右手殘疾，根據司法鑒定所出具的鑒定意見書為8級傷殘。則某保險公司應當賠償嚴X人身意外傷害醫(yī)療保險5萬元、住院安心保險9000元、意外傷害保險金為80萬元*30%=24萬元，合計299000元。關于某保險公司辯稱職業(yè)類別代碼不一致，嚴X的傷情不應賠付問題等。一審法院認為，職業(yè)類別是保險公司內部根據被保險人所從事職業(yè)危險程度劃分的標準。投保人和被保險人均不清楚。投保人在投保時已按照保險公司的要求，提供了營業(yè)執(zhí)照等相應的資料，保險公司并未就被保險人所具體從事職業(yè)類別進行詳細問詢后予以承保，因此，應當視為保險公司對被保險人所從事的具體職業(yè)是清楚的，其所提抗辯意見不能成立，一審法院不予采信。嚴X的訴訟請求一審法院予以支持。據此，根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，一審法院判決：某保險公司于判決生效之日起十日內賠付嚴X保險金合計299000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5785元，減半收取2892.5元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
本院二審查明的事實與一審查明的事實無異，對一審查明的事實本院予以確認。
本案二審中雙方當事人的爭議焦點為：投保時，保險人與投保人對被保險人的職業(yè)類別是否進行了詢問和如實告知，上訴人要求按照比例承擔賠付責任有無合同和法律依據
本院認為，上訴人認為投保時被保險人嚴X職業(yè)為五類職業(yè)，實際出險時嚴X職業(yè)是六類職業(yè)，應按照保費比例對被保險人進行賠償?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條第一款規(guī)定，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知?！钡谑邨l第一款規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容?！甭殬I(yè)類別是保險公司內部根據被保險人所從事職業(yè)危險程度劃分的標準。投保人和被保險人均不清楚。投保人在投保時已提供了營業(yè)執(zhí)照等相應的資料。保單中雖注明了嚴X職業(yè)的代碼，但上訴人未能舉證證明投保時其已就職業(yè)分類情況向投保人進行了說明，并就被保險人嚴X的職業(yè)類別向投保人進行了詢問。因此，不能認定投保人在投保時對嚴X的職業(yè)類別未向上訴人如實告知。上訴人認為嚴X投保時從事的職業(yè)類別與出險時從事的職業(yè)類別不一致，應按照保費比例進行賠償的上訴理由，依據不足，本院不予支持。一審判決認定事實清楚，判處正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5785元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　李曉平
審 判 員　陳素娟
審 判 員　胥　霞
二〇一九年十二月二十日
法官助理　丁　莉
書 記 員　王嘉瑩