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（2019）甘0723民初1285號 人身保險合同糾紛 一審 民事 臨澤縣人民法院 2019-12-09

原告:張X，男，漢族，農(nóng)民，住民樂縣，聯(lián)系電話135XXXXXXXX。
委托訴訟代理人：郭X，甘州區(qū)長安鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險公司。
公司地址：臨澤縣。
統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXX。
負責人：牛X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：康X，甘肅久銘律師事務(wù)所律師。
原告張X與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年5月21日受理后，依法適用簡易程序于2019年10月16日、2019年11月6日公開開庭進行了審理。原告張X委托訴訟代理人郭X，被告某保險公司委托訴訟代理人康X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張X向本院提出訴訟請求：要求被告支付原告建筑工程團體意外傷害殘疾保險金120000元、醫(yī)療保險金3446.51元，鑒定費3000元。庭審中，原告變更醫(yī)療保險金為1182.77元。事實與理由，2016年8月9日，北京鑫大禹水利建設(shè)工程有限公司（以下簡稱北京鑫大禹建設(shè)公司）以其承建的甘州區(qū)西浚灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造項目骨干工程第二標段工程項目向被告某保險公司投保了建筑工程團體意外傷害保險，保險金額為60萬元，并投保建筑工程團體意外傷害保險，保險金額為10萬元，保險期自2016年8月10日零時起至2017年10月20日24時止。2016年9月3日，原告張X到北京鑫大禹建設(shè)公司承建的上述工程項目工地從事土建工作。2017年4月29日下午7時30分許，原告在工地架設(shè)模板使用電鋸時，左手食指不慎被電鋸鋸斷。原告受傷后，被工友送到民樂縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，北京鑫大禹建設(shè)公司即向被告某保險公司報案，被告某保險公司予以受理。原告的傷勢經(jīng)甘肅眾信司法鑒定所鑒定為九級傷殘。原告?zhèn)笥?018年10月份向被告某保險公司申請索賠，并提交了診斷證明、出院證明、醫(yī)療費發(fā)票、住院病歷、藥費清單、司法醫(yī)學(xué)鑒定書等索賠材料。2019年3月28日，被告某保險公司口頭答復(fù)，經(jīng)請示其上級公司天安財產(chǎn)保險股份有限公司甘肅省分公司，分公司認為原告?zhèn)椴粯?gòu)成九級傷殘拒絕理賠，告知原告向人民法院起訴。因而成訴。
被告某保險公司辯稱，被告某保險公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂建筑工程團體意外保險屬實，但原告張X是否是北京鑫大禹建設(shè)公司的員工，是否是北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險公司投保的工程中受傷有待確認，若原告不是保險合同的被保險人，則原告起訴的主體不適格；原告主張的保險金120000元無事實依據(jù)，鑒定費用不屬于保險公司賠償范圍，故被告某保險公司不承擔上述賠償責任。
原告為支持其訴訟請求，向法庭提交天安財產(chǎn)保險股份有限公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂的建筑工程團體人身意外傷害保險保險單、天安財產(chǎn)保險股份有限公司批單各一份，試以證明北京鑫大禹建設(shè)公司與被告某保險公司之間成立保險合同關(guān)系；提交北京鑫大禹建設(shè)公司出具的證明一份，試以證明原告張X是在其向被告某保險公司投保的甘州區(qū)西浚灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造項目骨干工程第二標段工程項目從事施工工作的人員，是該保險的被保險人，以及原告張X在工作時受傷和向被告某保險公司索賠的事實。提交天安保險張掖中心支公司理賠經(jīng)理張奇的通話錄音光盤一張，試以證明原告受傷后，原告及北京鑫大禹建設(shè)公司向被告公司報案以及被告公司對原告因工受傷無異議，并向省公司上報事故發(fā)生的經(jīng)過，省公司同意賠償醫(yī)療費，不同意賠償殘疾保險金的事實。提交民樂縣中醫(yī)醫(yī)院診斷證明書、出院診斷證明、住院病案、住院收費票據(jù)、中國人壽保險股份有限公司理賠核定通知書各一份，試以證明原告受傷后住院治療花去醫(yī)療費3446.51元，因原告在中國人壽保險股份有限公司投保意外傷害保險，該公司給原告賠付了醫(yī)療費2263.74元的事實。提交甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定意見書、鑒定費票據(jù)各一份，試以證明原告的傷情經(jīng)甘肅眾信司法鑒定所鑒定為九級傷殘，交納了鑒定費3000元。上述證據(jù)經(jīng)質(zhì)證，被告對天安財產(chǎn)保險股份有限公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂的建筑工程團體人身意外傷害保險保險單、天安財產(chǎn)保險股份有限公司批單無異議，認為該保單中載明了殘疾保險金每人60萬元，醫(yī)療保險金為10萬元，其中免賠為50元，給付比列為90％；還特別載明在本保單期內(nèi)發(fā)生事故，必須提供當?shù)匕脖O(jiān)部門的證明，適用的傷殘等級評定標準是人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）。對北京鑫大禹建設(shè)公司出具的證明的真實性提出異議，認為該證明沒有北京鑫大禹建設(shè)公司的負責人及制作人簽名或蓋章，僅加蓋公司的印章不符合法律規(guī)定。對民樂縣中醫(yī)醫(yī)院診斷證明書、出院診斷證明、住院病案、住院收費票據(jù)、中國人壽保險股份有限公司理賠核定通知書無異議，認為如原告張X是保險合同的被保險人，可以按保險合同約定的條款予以賠償。對甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定意見書所適用的傷殘評定標準無異議，但對原告張X傷殘等級評定為九級傷殘有異議，認為原告張X的傷勢不構(gòu)成傷殘，鑒定費不屬于保險合同約定的賠償范圍。為反駁原告的主張，被告向法庭提交天安財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款一份，試以證明該保險條款載明了保險責任、傷殘鑒定標準、傷殘保險金的計算方式、免責條款等事項，其中，特別約定《傷殘等級評定標準》為《人身保險傷殘評定標準》，根據(jù)《人身保險傷殘評定標準》原告的傷勢構(gòu)不成傷殘。被告提交人傷理賠查勘筆錄復(fù)印件一份，試證明該筆錄中記錄的原告張X受傷的時間與其陳述的不一致。上述證據(jù)經(jīng)質(zhì)證，原告對天安財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款提出異議，認為1、該保險條款未給北京鑫大禹建設(shè)公司送達，也未予以告知，該保險條款中免除被告責任的條款對原告不具有約束力；2、該保險條款雖約定了被保險人發(fā)生意外傷害事故后的傷殘等級評定標準為《人身保險傷殘評定標準》，但保險條款中并未附人身保險傷殘評定標準，故該殘疾評定標準的賠付比例對原告也不具有約束力；3、該保險條款中未約定發(fā)生事故后，必須提供當?shù)匕脖O(jiān)部門的證明。對人傷理賠查勘筆錄無異議，認為該份筆錄證明了原告張X是北京鑫大禹建設(shè)公司的工作人員，在其投保承建的工程項目中從事土建工作時受傷的事實，且筆錄中記錄原告受傷的時間與原告陳述的時間基本一致。法庭審查后對原被告無異議的證據(jù)予以采信，作為認定案件事實的依據(jù)。被告對原告提交的天安財產(chǎn)保險股份有限公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂的建筑工程團體人身意外傷害保險保險單雖無異議，但辯解該保險單載明了在本保單期內(nèi)發(fā)生事故，必須提供當?shù)匕脖O(jiān)部門的證明，適用的傷殘等級評定標準是人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）,并提交天安財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款予以反駁原告的主張。法庭審查后認為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因被告給北京鑫大禹建設(shè)公司提供的保險單系格式條款，庭審中，被告某保險公司未向法庭提交在保險單上作出足以引起投保人注意的提示和向投保人作出明確說明，以及向北京鑫大禹建設(shè)公司送達建筑工程團體人身意外傷害保險條款的證據(jù)，故被告的上述辯解理由不予采信。對原告提交的北京鑫大禹建設(shè)公司出具的證明、天安保險張掖中心支公司理賠經(jīng)理張奇的通話錄音，被告雖提出異議，但結(jié)合被告向法庭提交的人傷理賠查勘筆錄，上述證據(jù)相互印證，可以證明原告張X是北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險公司投保的工程項目從事施工工作的人員，是該保險的被保險人，以及原告張X在工作時受傷和向被告某保險公司索賠的事實，對此法庭予以認定。對原告提交的甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定意見書、鑒定費提出異議，辯解原告張X的傷勢不構(gòu)成九級傷殘，鑒定費不屬于保險合同約定的賠償范圍。庭審中，被告某保險公司申請對原告的傷殘等級進行重新鑒定。2019年8月22日，我院委托甘肅科證司法鑒定所對原告張X的傷殘等級進行評定。2019年9月23日，甘肅科證司法鑒定所作出甘科司鑒所（2019）臨鑒字第98號司法鑒定意見書，結(jié)論為原告張X損傷達到九級傷殘。經(jīng)質(zhì)證，原告無異議，被告某保險公司提出異議，仍主張原告張X的傷勢不構(gòu)成傷殘。法庭審查認為，甘肅科證司法鑒定所和鑒定人員均具有司法鑒定資格，其出具的鑒定意見書鑒定程序合法，分析說明具體明確，原告雖對該鑒定意見書提出異議，但并沒有提供足以推翻該鑒定意見書的相關(guān)證據(jù)，故對甘肅科證司法鑒定所作出的鑒定意見書予以采信。
本案經(jīng)審理認定事實如下：2016年8月9日，北京鑫大禹水利建設(shè)工程有限公司（以下簡稱北京鑫大禹建設(shè)公司）以其承建的甘州區(qū)西浚灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造項目骨干工程第二標段工程項目向被告某保險公司投保了建筑工程團體意外傷害保險，保險金額為60萬元，并投保建筑工程團體意外傷害保險，保險金額為10萬元，保險期自2016年8月10日零時起至2017年10月20日24時止。2016年9月3日，原告張X到北京鑫大禹建設(shè)公司承建的上述工程項目工地從事土建工作。2017年4月29日下午，原告在工地架設(shè)模板使用電鋸時，左手食指不慎被電鋸鋸斷。原告受傷后到民樂縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，北京鑫大禹建設(shè)公司向被告某保險公司報案，被告某保險公司予以受理。原告的傷勢經(jīng)甘肅眾信司法鑒定所鑒定為九級傷殘。原告?zhèn)笥?018年10月份向被告某保險公司申請索賠。2019年3月28日，被告某保險公司以原告張X是否是北京鑫大禹建設(shè)公司的員工，是否是北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險公司投保的工程中受傷以及原告?zhèn)椴粯?gòu)成九級傷殘拒絕理賠。
本院認為，本案中，原被告雖未向法庭提交北京鑫大禹建設(shè)公司與被告某保險公司簽訂的建筑工程團體意外傷害保險合同，但原告提交的被告無異議的建筑工程團體意外傷害保險單中投保單位是北京鑫大禹建設(shè)公司，可以認定被告與北京鑫大禹建設(shè)公司之間成立保險合同關(guān)系，原告張X在北京鑫大禹建設(shè)公司投保的有其承建的工程項目工地從事土建工作，應(yīng)認定為保險合同的被保險人，受法律保護。該保險單約定，北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險公司投保有建筑工程團體人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險。人身意外傷害保險責任包括身故、殘疾、燒燙傷，投保人數(shù)為200人，每人保險金額60萬元；意外傷害醫(yī)療保險責任為意外醫(yī)療，投保人數(shù)為200人，免賠額50元，給付比例90％，每人保險金額10萬元。原告張X在北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險公司投保的工程中受傷后住院治療花費醫(yī)療費3446.51元，傷勢達到九級傷殘，故原告要求被告給付意外傷害殘疾保險金和意外傷害醫(yī)療保險金的訴求應(yīng)當予以支持。庭審中，原被告均未向法庭提交意外傷害殘疾保險金給付比例表，但被告對原告主張的殘疾保險金的給付比例和計算方式予以認可，即每人保險金額60萬元乘以九級傷殘相對應(yīng)的賠付比例20％計算，原告張X傷勢經(jīng)鑒定為九級傷殘，故原告主張的意外傷害殘疾保險金計算為12萬元。原告主張的意外傷害醫(yī)療保險金，原告張X受傷住院治療花費醫(yī)療費3446.51元，因原告在中國人壽保險股份有限公司投保意外傷害保險，該公司給原告賠付了醫(yī)療費2263.74元，原告當庭變更為1182.77元，根據(jù)保險單中的約定，原告主張的意外傷害醫(yī)療保險金計算為1019.49元（1182.77元－50元×90％）。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十四條的規(guī)定，保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。本案中，原告主張的鑒定費，系原告為確定損失程度所支付的必要的、合理的費用，依據(jù)上述規(guī)定，被告某保險公司主張不承擔鑒定費的請求，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。庭審中，被告某保險公司對原告張X是否是北京鑫大禹建設(shè)公司與其公司簽訂保險合同的被保險人，以及原告張X的傷勢不構(gòu)成傷殘的主張未向法庭提交相關(guān)證據(jù)予以證明，依法不予支持。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第六十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司支付原告張X意外傷害殘疾保險金120000元、意外傷害醫(yī)療保險金1019.49元，鑒定費3000元，合計124019.49元。限被告于判決生效后十日內(nèi)付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2829元，減半收取1414.5元，由被告某保險公司負擔；重新鑒定費2600元（被告預(yù)交），由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判員 王　峰
二○一九年十二月九日
書記員 宋艷琴