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（2019）豫10民終3834號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 許昌市中級(jí)人民法院 2020-02-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地許昌市。
負(fù)責(zé)人：于XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，河南天時(shí)達(dá)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X，女，住許昌市魏都區(qū)。
被上訴人（原審原告）：季X甲，男，許昌市魏都區(qū)。
被上訴人（原審原告）：季X乙，男，許昌市魏都區(qū)。
季X甲、季X乙法定代理人：張X，女，住許昌市魏都區(qū)，系二被上訴人之母。
被上訴人（原審原告）：季X丙，男，滎陽(yáng)市。
被上訴人（原審原告）：張X甲，女，。
季X丙、張X甲委托訴訟代理人：張X，女，住許昌市魏都區(qū)，系二被上訴人之親屬。
原審第三人：許繼電氣股份有限公司，住所地：許昌市。
法定代表人：張X乙，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：王X，男，漢族，住許昌市魏都區(qū)，系該公司員工。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲、原審第三人許繼電氣股份有限公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服許昌市魏都區(qū)人民法院（2019）豫1002民初6716號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月20日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李X、被訴人張X、被上訴人季X甲、季X乙的法定代理人張X、被上訴人季X丙、張X甲的委托訴訟代理人張X、原審第三人許繼電氣股份有限公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、撤銷原審，依法改判駁回被上訴人訴訟請(qǐng)求或者發(fā)回重審；二、上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，適用法律錯(cuò)誤。1、季國(guó)銳死亡情形系猝死，其死亡原因并不是外來的、突發(fā)的，亦不存在侵害對(duì)象和侵害事實(shí)。因此，能夠排除意外致死的可能性。結(jié)合本案第三人許繼電氣股份有限公司為季國(guó)銳投保的雇主責(zé)任險(xiǎn)，該保險(xiǎn)對(duì)非外來的、突發(fā)的、非本意的、××的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害而造成發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2、一審判決依據(jù)勞動(dòng)部門的《認(rèn)定工傷決定書》推定屬于工傷，雇主責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)賠償明顯錯(cuò)誤。《認(rèn)定工傷決定書》的后果不能等同于保險(xiǎn)責(zé)任，且保險(xiǎn)條款并未約定以《認(rèn)定工傷決定書》作為是否符合賠償條件及依據(jù)，一審判決以保險(xiǎn)合同之外的條件判定上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任顯屬錯(cuò)誤。綜上所述，請(qǐng)求二審法院查明上述基本事實(shí)，改判或發(fā)回重審。
張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲辯稱：一、季國(guó)銳的死亡屬于保險(xiǎn)合同的承保范圍，上訴人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。季國(guó)銳受在出差過程中意外死亡，依照保險(xiǎn)合同第四部分保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任的約定，季國(guó)銳在受雇過程中且從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外導(dǎo)致死亡，上訴人應(yīng)依約承擔(dān)保險(xiǎn)金的賠付責(zé)任。保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任免除條款并不包括猝死，也不包括上訴人所述非外來的、突發(fā)的、非本意的、××的客觀事件。季國(guó)銳在出差過程中突然死亡，該死亡系不能為本人或其他人所意料的事件，屬于“意外”的內(nèi)涵和外延，且保險(xiǎn)合同并未將“意外”限定為“外來的、突發(fā)的、非本意的、××的”，故季國(guó)銳的死亡屬于保險(xiǎn)合同的承保范圍，上訴人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金的賠付責(zé)任。上訴人既未在合同中明確約定“猝死”屬不予賠付情形，也未采取合理的方式提請(qǐng)相關(guān)當(dāng)事人注意“猝死”屬不賠付情形，在雙方對(duì)“意外”、“猝死”存在爭(zhēng)議時(shí)，依照合同法第三十九條、第四十條、第四十一條的規(guī)定，應(yīng)以不利于上訴人的解釋為準(zhǔn)。二、一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。季國(guó)銳在出差工作過程中意外死亡，社保局出具有認(rèn)定工傷決定書，一審依據(jù)上述事實(shí)，并結(jié)合合同第四部分第四條保險(xiǎn)責(zé)任中的約定，認(rèn)定季國(guó)銳的死亡符合合同約定并無不當(dāng)。綜上，請(qǐng)求二審駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，依法維持原判。
許繼電氣股份有限公司述稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告立即向原告支付賠償保險(xiǎn)金20萬元。2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年6月26日,被告某保險(xiǎn)公司向第三人許繼電氣股份有限公司出具一份《許繼集團(tuán)有限公司2018年度雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同》,其中投保人為第三人,被保險(xiǎn)人為第三人的3059名員工,保險(xiǎn)責(zé)任為凡被保險(xiǎn)人聘用的員工，于本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中）從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患××，所致傷、殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依據(jù)本保險(xiǎn)單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付。保險(xiǎn)合同另規(guī)定了24小時(shí)人身意外傷害擴(kuò)展條款：“茲經(jīng)合同雙方同意，本保險(xiǎn)單的承保時(shí)間范圍擴(kuò)展至保險(xiǎn)期間內(nèi)全天24小時(shí)，而不論是否在工作期間。被保險(xiǎn)人之雇員在此期間因意外事故而導(dǎo)致的死亡賠償金、傷殘賠償金（或自傷殘發(fā)生之日起在180個(gè)日內(nèi)發(fā)生死亡）以及因此而引起的意外醫(yī)藥費(fèi)用，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任，但以本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的限額為限?！焙贤瑫r(shí)約定了責(zé)任免除條款。被保險(xiǎn)人在向保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)，應(yīng)提交保險(xiǎn)單、有關(guān)事故證明書、保險(xiǎn)人認(rèn)可的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明、醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用的原始票據(jù)及其他投保人、被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)期限為2018年6月30日0時(shí)至2019年6月29日24時(shí)，意外事故保險(xiǎn)金每人為20萬元。2018年11月19日許昌市人力資源和社會(huì)保障局作出豫（許）工傷認(rèn)字[2018]999號(hào)《河南省許昌市認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定2018年10月5日季國(guó)銳乘坐高鐵到浙江麗水市出差，10月7日入住麗水市水閣工業(yè)園區(qū)，10月10日早上7時(shí)30分許，同屋同事準(zhǔn)備上班呼喚季國(guó)銳多次未果，發(fā)現(xiàn)異常撥打120急救電話，經(jīng)麗水市中心醫(yī)院確認(rèn)死亡。根據(jù)以上情況，季國(guó)銳符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷。
另查明季國(guó)銳的第一順序繼承人為其配偶、其父母、其子，即本案五原告。
一審法院認(rèn)為,第三人許繼電氣股份有限公司為其員工投保人身意外責(zé)任險(xiǎn),被告某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單,被告和第三人之間的保險(xiǎn)合同成立,第三人投保具有保險(xiǎn)利益,保險(xiǎn)合同合法有效。第三人職工季國(guó)銳在出差途中猝死,該死亡被認(rèn)定為工傷,該工傷由許昌市人力資源和社會(huì)保障局出具的《認(rèn)定工傷決定書》予以證明;團(tuán)體人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任為因工傷意外事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,季國(guó)銳死亡的事故符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故,被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。被告以猝死不屬于外來因素造成的，××變?cè)斐傻暮蠊?，被告?duì)此不負(fù)有支付保險(xiǎn)金的義務(wù)進(jìn)行抗辯,該院對(duì)被告的該項(xiàng)抗辯不予采納。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,意外身故保險(xiǎn)金為20萬元,被告應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人季國(guó)銳家屬進(jìn)行賠償,一審法院對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求予以支持。
依法判決:被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲支付保險(xiǎn)金200000元。案件受理費(fèi)4300元,減半收取2150元,由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)(該款原告已預(yù)交,由被告于判決生效之日起十日內(nèi)直接支付給原告)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)訴辯雙方的意見，本院歸納本案的爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：本案是否屬于意外死亡，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)予賠償。本案季國(guó)銳在從事工作期間猝死，但“猝死”屬于死亡的一種表現(xiàn)形式,而不是死亡原因。本案現(xiàn)有證據(jù)不能認(rèn)定季國(guó)銳死亡的主要或直接原因是因身體疾病造成，而從常人對(duì)意外死亡的理解，季國(guó)銳在工作中死亡應(yīng)為突發(fā)意外導(dǎo)致，可以確認(rèn)被保險(xiǎn)人季國(guó)銳死亡屬于雙方合同約定的賠償情形，故上訴人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 孟曉克
審判員 孫根義
審判員 李艷偉
法官助理丁盈盈
二〇二〇年二月十八日
書記員張標(biāo)