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（2019）黔01民終8607號 人身保險合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2019-12-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，地址：貴州省貴陽市云巖區(qū)。
法定代表人：徐XX。
委托訴訟代理人：張XX，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：貴州海宇建設(shè)工程發(fā)展有限公司，地址：貴州省貴陽市云巖區(qū)。
法定代表人：胡XX。
委托訴訟代理人：鄧XX，北京盈科（貴陽）律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人貴州海宇建設(shè)工程發(fā)展有限公司（以下簡稱海宇建設(shè)）人身保險合同糾紛一案，因上訴人某保險公司不服貴州省貴陽市云巖區(qū)人民法院（2019）黔0103民初7572號民事判決，向本院提起上訴。
本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司委托訴訟代理人張XX、被上訴人海宇建設(shè)委托代理人鄧XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求：1.請求法院依法駁回海宇建設(shè)所有訴訟請求；2.由海宇建設(shè)承擔(dān)案件費(fèi)用。
事實及理由：1.一審法院認(rèn)定事實錯誤。保險合同及保險條款為某保險公司承擔(dān)保險賠償責(zé)任的依據(jù)。海宇建設(shè)在某保險公司處購買建筑工程團(tuán)體意外傷害保險（以下簡稱團(tuán)體意外險）、建筑施工人團(tuán)體以外傷害險附件意外醫(yī)療保險條款A(yù)（以下簡稱意外醫(yī)療險）為客觀事實。但某保險公司承擔(dān)保險賠償責(zé)任以及賠付依據(jù)為相關(guān)保險條款。案涉保險條款對受害人傷殘的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確約定，應(yīng)當(dāng)按照合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》評定受害人傷殘等級。一審法院以《人體損傷致殘程度分級》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》與保險合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》差別不大,而直接判決，明顯缺乏依據(jù)。
2.關(guān)于傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，包括《人體損傷致殘程度分級)、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》。海字建設(shè)與某保險公司存在多年保險合同關(guān)系，且涉及大量保險理賠案件，某保險公司從未對合同約定的內(nèi)容提出異議，均進(jìn)行理賠。本案適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》處理是合同當(dāng)事人之間的真實意思表示。
3.海宇建設(shè)執(zhí)行畢節(jié)中級人民法院作出的(2018)黔05民終884號民事判決中判令海宇建設(shè)賠付受害人伍守云誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、鑒定費(fèi)等費(fèi)用的賠償某保險公司無異議。但海宇建設(shè)在某保險公司購買的保險為商業(yè)保險，并非履行工傷賠償責(zé)任，而是按照海宇建設(shè)與某保險公司簽訂的保險合同賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
4.一審法院判決無相關(guān)依據(jù)。海宇建設(shè)與某保險公司為合同關(guān)系，應(yīng)根據(jù)保險合同進(jìn)行公正依法判決,判決的費(fèi)用無計算過程、無標(biāo)準(zhǔn)。某保險公司申請對傷者重新按照保險合同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，所以請二審法院駁回海宇建設(shè)全部訴訟請求。
被上訴人海宇建設(shè)答辯稱，一審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由無事實和法律依據(jù)。請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
海宇建設(shè)在一審訴訟請求：1.請求依法判令某保險公司支付保險賠償款311696.15元（其中，賠償款284596.19元、醫(yī)療費(fèi)27001.6元）；2.請求依法判令某保險公司向海宇建設(shè)賠償因逾期支付保險賠償款產(chǎn)生的資金占用費(fèi)16327.25元（按照中國人民銀行同期貸款利率，從2018年5月25日起暫計至2019年6月26日）直至保險金及損失付清時止；3.案件訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審法院審理查明，2015年4月27日，海宇建設(shè)就其承建的貴州省大方縣華屹·時代中心（施工地址貴州省大方縣·錦城）項目為其工作人員在某保險公司處投保建筑團(tuán)體人身意外傷害保險。某保險公司向海宇建設(shè)出具《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險單》，約定保險期限從2015年4月28日零時起至2017年8月16日二十四時止；團(tuán)體意外險每人保額600000元、意外醫(yī)療險每人保額60000元；醫(yī)療費(fèi)用免賠額為200元，扣除免賠200元限額后，在保險金范圍內(nèi)按80%比例賠付醫(yī)療保險金。保單特別約定如在2017年8月15日之前項目未完工，海宇建設(shè)需提前書面申請延期。2017年6月，海宇建設(shè)就前述保單向某保險公司申請保險延期。2017年7月13日，某保險公司就海宇建設(shè)申請作出批單，對承保期限進(jìn)行特殊期限變更，即原保單的保險終止期由2017年8月16日變更為2018年2月1日。2016年10月1日，海宇建設(shè)施工人員伍守云在鋼筋捆扎過程中被鋼筋刺穿右眼，右眼眼球破裂被送至大方縣人民醫(yī)院和貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療。海宇建設(shè)支付醫(yī)療費(fèi)27001.6元。2017年5月18日，伍守云向貴州省畢節(jié)市大方縣人民法院提起訴訟，要求海宇建設(shè)就其受傷進(jìn)行賠償。2017年11月23日，該法院作出（2017）黔0521民初2373號民事判決，認(rèn)定伍守云系為海宇建設(shè)提供勞務(wù)時受傷，判令海宇建設(shè)支付伍守云受傷產(chǎn)生的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、鑒定費(fèi)等共計282446.19元。海宇建設(shè)不服，上訴至貴州省畢節(jié)市中級人民法院。該院作出（2018）黔05民終884號民事判決，認(rèn)定伍守云系在工作過程中受傷，判決維持原判。2018年5月24日，海宇建設(shè)與伍守云簽訂《權(quán)利轉(zhuǎn)讓協(xié)議書》，約定雙方提供勞務(wù)者受害責(zé)任經(jīng)貴州省畢節(jié)市人民法院（2018）黔05民終884號民事判決確認(rèn)，甲方履行義務(wù)后，乙方自愿將甲方為保障施工作業(yè)人員安全所購買的團(tuán)體意外險與某保險公司約定應(yīng)賠償伍守云的保險理賠權(quán)益讓與甲方。2018年5月25日，海宇建設(shè)已經(jīng)按照前述生效判決履行賠償義務(wù)，向伍守云支付賠償款284596.19元。
一審法院認(rèn)為，海宇建設(shè)與某保險公司簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人自愿訂立，表明雙方已經(jīng)達(dá)成保險的意思表示，保險合同關(guān)系成立、生效。被保險人為海宇建設(shè)承建項目建筑施工人員。本案中，根據(jù)（2018）黔05民終884號生效判決，伍守云為海宇建設(shè)承建項目的施工人員，即伍守云為海宇建設(shè)投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險的被保險人，其在保險期內(nèi)受傷，有權(quán)向某保險公司主張保險賠償金。現(xiàn)伍守云將保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓給海宇建設(shè)，海宇建設(shè)有權(quán)向某保險公司主張保險賠償金。伍守云因傷應(yīng)獲賠償已經(jīng)經(jīng)生效判決所確認(rèn)為284596.19元。保單中并未特別約定人身意外傷害保險賠償?shù)木唧w范圍，故一審法院依據(jù)約定意外傷害保險認(rèn)定，伍守云因意外傷害應(yīng)獲得的賠償均屬于保險人身意外傷害保險賠償范疇，故對海宇建設(shè)要求某保險公司支付保險金284596.19元的訴訟請求，一審法院予以支持。對于海宇建設(shè)主張的醫(yī)療費(fèi)，有相應(yīng)票據(jù)為證，一審法院予以認(rèn)定。根據(jù)保單約定，醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除200元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)按80%比例賠付。故海宇建設(shè)主張的醫(yī)療費(fèi)，一審法院按21441.28元予以支持。某保險公司共計應(yīng)支付海宇建設(shè)保險賠償金為306037.47元。對于海宇建設(shè)主張的資金占用損失，一審法院認(rèn)為，因某保險公司未明示拒賠，且保險合同中并無約定，故海宇建設(shè)該項訴訟請求無事實及法律依據(jù)，一審法院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、十四條之規(guī)定，一審判決如下：一、某保險公司于一審判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付海宇建設(shè)保險賠償金306037.47元；二、駁回海宇建設(shè)其余訴訟請求。案件受理費(fèi)6220元，減半收取3110元，由海宇建設(shè)負(fù)擔(dān)208元，由某保險公司負(fù)擔(dān)2902元。
二審期間，某保險公司提交了新證據(jù)。第一組證據(jù)：《人壽財保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》，擬證明根據(jù)該條款保險責(zé)任第五條第（二）款規(guī)定，被保險人在保險期間發(fā)生意外事故，應(yīng)當(dāng)按照人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)中確定的傷殘等級確定賠付比例。
經(jīng)質(zhì)證，海宇建設(shè)對該證據(jù)的三性均不予認(rèn)可。購買保險時，某保險公司只給了海宇建設(shè)保單，并未告知其需要按照人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘評定。故該證據(jù)與本案無關(guān)，該條款對海宇建設(shè)不發(fā)生法律效力。
第二組證據(jù)：《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，擬證明某保險公司應(yīng)該按照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。
經(jīng)質(zhì)證，海宇建設(shè)對該證據(jù)的三性不予認(rèn)可。其認(rèn)為該證據(jù)與本案無關(guān)。投保時，保險人沒有告知其，且損失金額經(jīng)過（2018）黔05民終884號生效裁判文書確認(rèn)，標(biāo)準(zhǔn)也是人民法院的標(biāo)準(zhǔn)，因此，一審法院認(rèn)定事實并無不當(dāng)。
對二審爭議事實，本院認(rèn)定如下：1.案涉主險團(tuán)隊意外險與附加險意外醫(yī)療險均適用《人壽財保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》；2.案涉主險團(tuán)隊意外險與附加險意外醫(yī)療險的承保的范圍是建筑工人施工及與建筑施工相關(guān)的工作時，或在施工現(xiàn)場及施工指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害導(dǎo)致身故或傷殘；3.該保險條款的免責(zé)條款中并不包含發(fā)生保險事故后，投保人按照人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)賠付的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等；4.其余一審認(rèn)定事實，在卷作證，本院予以確認(rèn)。
本案爭議焦點(diǎn)為：某保險公司是否應(yīng)當(dāng)向海宇建設(shè)支付案涉保險賠償金。
本院認(rèn)為，首先，海宇建設(shè)與某保險公司訂立的保險合同系雙方當(dāng)事人意思自治之結(jié)果，且不違反國家相關(guān)法律法規(guī)，系有效合同，對雙方均有約束力，雙方應(yīng)按約定履行合同義務(wù)。本案中，海宇建設(shè)在某保險公司投保兩個險種，分別是主險意外傷害險與附加險意外醫(yī)療險。案涉保險事故發(fā)生后，海宇建設(shè)履行了貴州省畢節(jié)市中級人民法院作出的（2018）黔05民終884號生效民事判決，賠償伍守云282446.19元，并取得了伍守云出具的權(quán)利轉(zhuǎn)讓書。案涉主險團(tuán)隊意外險與附加險意外醫(yī)療險均適用《人壽財保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》。該險種的承保范圍為建筑工人施工及與建筑施工相關(guān)的工作時，或在施工現(xiàn)場及施工指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害導(dǎo)致身故或傷殘。并且保險條款的免責(zé)條款中并不包含發(fā)生保險事故后，投保人按照人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)賠付的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等。保險事故發(fā)生后，海宇公司向伍守云現(xiàn)行支付的賠償金和醫(yī)療費(fèi)均在案涉保險責(zé)任限額內(nèi)。附加險意外醫(yī)療險扣除免賠額后，按照80%比例進(jìn)行賠付。依照《中華人民共和國合同法》第八條：“依法成立的合同，對當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護(hù)”，第六十條：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)?！敝?guī)定，故某保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定，向海宇建設(shè)履行賠償責(zé)任。
其次，案涉保單中并未對保險事故意外后，適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘等級評定進(jìn)行約定。某保險公司亦未提交證據(jù)證明其在海宇建設(shè)投保時向其提供《人壽財保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》，其并盡到特別提示義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，故某保險公司請求不承擔(dān)案涉保險事故賠償責(zé)任的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6220元由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　劉曉玲
審判員　　彭　攀
審判員　　楊　坤
二〇一九年十二月十日
法官助理居麗卿
書記員易玨玲