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（2020）寧04民終211號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 固原市中級(jí)人民法院 2020-03-03

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司。住所地：寧夏固原市原州區(qū)。
負(fù)責(zé)人：胡X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：單X，寧夏朔北律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人(原審原告)：蘇XX，女，回族，寧夏固原市人，農(nóng)民，住寧夏固原市原州區(qū)。
委托訴訟代理人：馬X，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人因與被上訴人蘇XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)固原市原州區(qū)人民法院（2019）寧0402民初2762號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月20日立案后，依法組成合議庭，因符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條之規(guī)定，本院經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問當(dāng)事人，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.依法改判由某保險(xiǎn)公司向蘇XX賠償保險(xiǎn)金4000元；2．一、二審案件受理費(fèi)由蘇XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審判決認(rèn)定《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條屬于免責(zé)條款錯(cuò)誤。根據(jù)蘇XX在一審中提交的寧夏小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)單可以明確雙方簽訂的意外傷害保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)包括保險(xiǎn)條款約定的內(nèi)容，除保險(xiǎn)條款規(guī)定的責(zé)任免除外，其余部分均是對(duì)雙方具體權(quán)利、義務(wù)的明確約定；《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條屬于保險(xiǎn)責(zé)任約定。二、一審判決以某保險(xiǎn)公司未對(duì)涉案保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款盡到特別提示義務(wù)為由，判決某保險(xiǎn)公司向蘇XX賠償21475.80元，屬于法律適用錯(cuò)誤。因?yàn)樵诒景钢形瓷婕暗揭馔鈧ΡｋU(xiǎn)合同約定的免責(zé)內(nèi)容,《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第(二)款約定被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，鑒定出的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的相應(yīng)賠償金額，是意外傷害保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就賠償金額的約定，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范疇，不應(yīng)將其視為免責(zé)條款，適用關(guān)于免責(zé)條款的規(guī)定。且保險(xiǎn)條款中關(guān)于保險(xiǎn)金賠付比例的依據(jù)是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，該條款應(yīng)合法有效。三、一審判決在計(jì)算某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金時(shí)，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金屬于法律適用錯(cuò)誤。本案對(duì)保險(xiǎn)金賠付計(jì)算方式應(yīng)當(dāng)遵守《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第(二)款的約定，即某保險(xiǎn)公司向蘇XX支付保險(xiǎn)金4000元。
蘇XX辯稱，某保險(xiǎn)公司要求按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的傷殘系數(shù)比例支付保險(xiǎn)金，屬于保險(xiǎn)法規(guī)定的責(zé)任免除條款。涉案保險(xiǎn)單上雖然有蘇XX簽名及保險(xiǎn)條款名稱，但保險(xiǎn)單上沒保險(xiǎn)條款的免責(zé)內(nèi)容，簽訂保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同時(shí)，某保險(xiǎn)公司既不提供保險(xiǎn)條款，也不對(duì)保險(xiǎn)條款中責(zé)任免除作提示或者明確說明，沒有履行法定義務(wù)，該保險(xiǎn)條款中的免責(zé)內(nèi)容對(duì)蘇XX不發(fā)生效力。蘇XX投保時(shí)，沒有見過《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司也未作提示。保險(xiǎn)事故發(fā)生后雙方對(duì)保險(xiǎn)金計(jì)算方式發(fā)生爭議，現(xiàn)在只能依據(jù)法律規(guī)定。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為要按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定并支付保險(xiǎn)金，但是該標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)公司的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，既不是當(dāng)事人約定標(biāo)準(zhǔn)，也不是國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)蘇XX不產(chǎn)生效力。綜上，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
蘇XX一審訴訟請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司向蘇XX賠付殘疾保險(xiǎn)金40000元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年5月19日，寧夏固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行與蘇XX簽訂了《富（民/農(nóng)）卡授信借款合同》，蘇XX向彭堡支行借款40000元。同日，蘇XX在某保險(xiǎn)公司投保了寧夏小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單。蘇XX在投保單、保險(xiǎn)單上簽名。保險(xiǎn)單載明：被保險(xiǎn)人為蘇XX，貸款金額為40000元，第一受益人為固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行，主險(xiǎn)險(xiǎn)種為借款人意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害（身故、殘疾），保險(xiǎn)金額為40000元，貸款期限為2018年5月19日至2019年5月18日止，保險(xiǎn)期間為2018年5月20日零時(shí)至2019年5月18日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)單責(zé)任免除欄用加黑字體載明：見附件《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》《大地附加突發(fā)急性病身故保險(xiǎn)條款》的“責(zé)任免除”部分。保險(xiǎn)單投保人及被保險(xiǎn)人聲明欄加黑字體載明：1.本投保人自愿向你公司購買本保險(xiǎn)，你公司和金融機(jī)構(gòu)已將包括《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》《大地附加突發(fā)急性病身故保險(xiǎn)條款》在內(nèi)的涉及本保險(xiǎn)的所有保險(xiǎn)條款提供給本投保人，并就保險(xiǎn)條款內(nèi)容向本投保人做了明確說明，本投保人已完全理解并認(rèn)可；2.上述所填告知事項(xiàng)及所有本投保人提供的投保材料均屬實(shí)，如有虛假不實(shí)或隱瞞，你公司有權(quán)按照《保險(xiǎn)法》及保險(xiǎn)合同的規(guī)定解除合同并確定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；3.本人完全同意僅經(jīng)投保人書面申請(qǐng)并由你公司經(jīng)正式程序承保、修改或批注的內(nèi)容有效。《中國大地保險(xiǎn)股份有限公司大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條（二）意外傷殘保險(xiǎn)責(zé)任載明：“被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中與該傷殘對(duì)應(yīng)的給付比例和意外發(fā)生之日該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額的乘積給付意外傷害保險(xiǎn)金；若至該意外發(fā)生之日起第一百八十日該被保險(xiǎn)人的傷殘程度仍未完全確定，保險(xiǎn)人根據(jù)該意外發(fā)生之日起第一百八十日該被保險(xiǎn)人的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險(xiǎn)金；人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%?！?018年8月30日17時(shí)45分，閆小紅駕駛寧DXXX07號(hào)小型普通客車沿固原市原州區(qū)六盤路非機(jī)動(dòng)車道內(nèi)由東向西倒車時(shí)，與沿六盤山路由南向北在慢車道內(nèi)行駛的蘇XX騎乘的“愛嘉尼”牌兩輪電動(dòng)自行車相撞，造成蘇XX受傷。蘇XX受傷后在固原市中醫(yī)院進(jìn)行了住院治療，診斷為左脛骨骨折等。后經(jīng)蘇XX單方申請(qǐng)，固原正源司法鑒定所對(duì)原告損傷進(jìn)行了鑒定（于2018年12月6日作出司法鑒定意見書），經(jīng)鑒定，蘇XX的損傷程度為十級(jí)傷殘。審理中，經(jīng)某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，一審法院委托寧夏法庭科學(xué)司法鑒定中心對(duì)原告?zhèn)麣堖M(jìn)行了鑒定（于2019年11月6日作出司法鑒定意見書），經(jīng)鑒定，蘇XX損傷程度為十級(jí)傷殘。蘇XX因該次鑒定支付了交通費(fèi)360元?，F(xiàn)蘇XX已償還了在寧夏固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行的借款，某保險(xiǎn)公司至今未向蘇XX賠付。一審法院認(rèn)為：蘇XX在某保險(xiǎn)公司投保寧夏小額農(nóng)貸意外保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方之間的意外傷害保險(xiǎn)合同依法成立并生效。保險(xiǎn)合同約定第一受益人為固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行，但該受益人并非保險(xiǎn)法意義上的受益人，保險(xiǎn)合同約定受益人為彭堡支行的目的是蘇XX以其將來可能取得的保險(xiǎn)金為其在彭堡支行借款提供擔(dān)?！，F(xiàn)蘇XX已償還在彭堡支行的借款，故其有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司賠付。蘇XX雖然在投保單、保險(xiǎn)單上簽名，某保險(xiǎn)公司也簽發(fā)了保險(xiǎn)單，但某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)不能證明其就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款向蘇XX進(jìn)行了明確說明和提示，也不能證明其向蘇XX提供了保險(xiǎn)條款，該免責(zé)條款不發(fā)生效力，因此，視為當(dāng)事人雙方對(duì)保險(xiǎn)金賠付標(biāo)準(zhǔn)約定不明確。為平衡當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)公平原則，酌情確定按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金。蘇XX在事故發(fā)生時(shí)系農(nóng)村居民，故應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠付的殘疾保險(xiǎn)金。蘇XX損傷為十級(jí)傷殘，按照農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，殘疾保險(xiǎn)金為21475.80元（10737.90元/年X20年X10%），某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在借款人意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額40000元內(nèi)賠付保險(xiǎn)金21475.80元。蘇XX要求某保險(xiǎn)公司賠付超出21475.80元的保險(xiǎn)金于法無據(jù)，不予支持。因某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)蘇XX傷殘進(jìn)行重新鑒定，蘇XX支付了交通費(fèi)360元，該360元系蘇XX為確定其傷殘等級(jí)支付的必要的、合理的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。某保險(xiǎn)公司辯稱其就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款向蘇XX進(jìn)行了明確說明和提示，但其提交的證明不能證明，故其該辯稱證據(jù)不足，不予支持。綜上所述，蘇XX的訴訟請(qǐng)求部分成立。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條第一款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十二條第一款、第三款、第五款、第六款、第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)向蘇XX賠付保險(xiǎn)金21475.80元；二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)向蘇XX支付交通費(fèi)360元；三、駁回蘇XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)800元，減半收取計(jì)400元，由蘇XX負(fù)擔(dān)184元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)216元。
二審中，當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。一審查明事實(shí)清楚，本院二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，蘇XX在某保險(xiǎn)公司投保寧夏小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方之間的意外傷害保險(xiǎn)合同合法有效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有法律約束力。保險(xiǎn)合同約定第一受益人為固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行，但該受益人并非保險(xiǎn)法意義上的受益人，保險(xiǎn)合同約定受益人為彭堡支行的目的是蘇XX以其將來可能取得的保險(xiǎn)金為其在彭堡支行借款提供擔(dān)保?，F(xiàn)蘇XX已償還在彭堡支行的借款，故其有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容?！薄皩?duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，某保險(xiǎn)公司主張按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的“人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%”方式計(jì)算賠付保險(xiǎn)金，但按比例賠付減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款屬于法定免除保險(xiǎn)人責(zé)任情形，應(yīng)屬免責(zé)條款。某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其向投保人履行了明確說明義務(wù)，該條款對(duì)蘇XX不具有約束力，一審判決對(duì)此認(rèn)定正確。一審判決確定由某保險(xiǎn)公司向蘇XX賠付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金21475.80元未超出保險(xiǎn)單約定的保險(xiǎn)金額，不違反合同約定。同時(shí)，一審判決依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定計(jì)算殘疾保險(xiǎn)賠償金適用法律并無不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司要求改判向蘇XX賠償保險(xiǎn)金4000元的訴訟主張不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)237元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　高　睿
審判員　石　磊
審判員　楊忠清
二〇二〇年三月三日
書記員　孔德穎