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（2019）寧01民終4590號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 銀川市中級(jí)人民法院 2020-03-09

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：施X。
委托訴訟代理人：趙X，寧夏興業(yè)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：寧夏眾合力拓環(huán)保科技有限公司。
法定代表人：黃X。
委托訴訟代理人：楊X，寧夏言成律師事務(wù)所律師
上訴人因與被上訴人寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱眾合力拓公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)永寧縣人民法院（2019）寧0121民初3339號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷審查和詢問雙方當(dāng)事人及其委托代理人，對(duì)證據(jù)和事實(shí)進(jìn)行了核對(duì)，認(rèn)為本案符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款之規(guī)定，決定對(duì)本案不開庭審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷一審民事判決第一項(xiàng)，改判駁回被上訴人對(duì)上訴人的全部訴訟請(qǐng)求；2、一、二審案件受理費(fèi)均由被上訴人負(fù)擔(dān)。
事實(shí)及理由：1、王保財(cái)因心率失常、疑似癲癇等自身疾病發(fā)作而暈厥倒地摔傷。2、王保財(cái)因心率失常、疑似癲癇等自身疾病發(fā)作而暈厥倒地摔傷，不屬于用人單位所應(yīng)承擔(dān)工傷保險(xiǎn)待遇法定責(zé)任的范疇。3、本案應(yīng)為“責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛”，原判法律關(guān)系認(rèn)定錯(cuò)誤。4、王保財(cái)因心率失常、疑似癲癇等自身疾病發(fā)作而暈厥倒地摔傷，不屬于本案責(zé)任保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任。5、被上訴人與王保財(cái)達(dá)成的雇主賠償協(xié)議對(duì)上訴人不具有法律效力。
眾合力拓公司答辯稱，本案一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。上訴人的上訴請(qǐng)求與事實(shí)不符，且有違誠信原則，與法無據(jù)，依法應(yīng)予駁回。
眾合力拓公司一審訴訟請(qǐng)求：1.要求被告向原告支付保險(xiǎn)理賠金25000.00元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：2019年01月份，原告眾合力拓公司作為投保人、被保險(xiǎn)人向被告某保險(xiǎn)公司投保14名工作人員的雇主責(zé)任險(xiǎn)，并向被告提供了包含受傷人員王保財(cái)在內(nèi)的雇員清單。被告向原告出具了《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2004版）保險(xiǎn)單》。雙方約定，原告向被告投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為一年，自2019年01月24日零時(shí)至2020年01月23日二十四時(shí)止；被保險(xiǎn)人（原告）的工作人員14人，并約定了醫(yī)療費(fèi)用每人責(zé)任限額為10萬元；醫(yī)療費(fèi)用每人每次事故免賠額100元。《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2004版）》第三條約定：“本保險(xiǎn)合同所稱工作人員，是指與被保險(xiǎn)人存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的勞動(dòng)者及其它按國家規(guī)定和法定途徑審批的勞動(dòng)者?！钡谒臈l約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的工作人員因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害……?！钡诙艞lC款約定：“經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，暫時(shí)喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助，以醫(yī)療期滿及確定傷殘程度先發(fā)生者為限，最長(zhǎng)不超過1年。如經(jīng)過診斷被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為永久喪失全部（部分）工作能力，保險(xiǎn)人按A款或B款確定的賠償金扣除已賠償?shù)恼`工補(bǔ)助后予以賠償?！钡谌畻l約定：“醫(yī)療費(fèi)包括：（一）掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)；（二）住院期間的床位費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)。
2019年04月21日，原告工人王保財(cái)在工作中因暈厥摔傷，后被送往寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療8天，并被診斷為：1.閉合性顱腦損傷；2.腦震蕩；3.腦挫傷；4.枕骨骨折；5.頭皮血腫等，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12808.57元。事故發(fā)生后，原告向其工作人員王保財(cái)賠付了醫(yī)藥費(fèi)等相應(yīng)的費(fèi)用。后原告向被告提出理賠請(qǐng)求并按要求提供了相關(guān)理賠材料，被告以雇員王保財(cái)是因自身疾病導(dǎo)致摔傷，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任為由向原告出具了拒賠通知書，拒絕了原告的理賠要求。故原告訴至法院要求判如所請(qǐng)。
一審法院認(rèn)為，原告眾合力拓公司作為投保人向被告某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，并繳納了約定的保險(xiǎn)費(fèi)，被告某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單，雙方已形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，沒有違反法律、行政法規(guī)的效力性禁止性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，對(duì)當(dāng)事人均具有法律約束力。本案中，根據(jù)受傷人員住院病案記載：“患者入院5小時(shí)前被同事發(fā)現(xiàn)暈倒在地”并結(jié)合其他案件事實(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告工作人員王保財(cái)系在工作過程中暈厥摔傷，并結(jié)合雙方達(dá)成的保險(xiǎn)條款約定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事故屬于投保的雇主責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍，被告以雇員王保財(cái)因自身疾病導(dǎo)致的摔傷，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理由不能成立，不予支持。關(guān)于誤工費(fèi)是否屬于保險(xiǎn)的賠償范圍，因保險(xiǎn)條款約定：“經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，暫時(shí)喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助?！备鶕?jù)上述約定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定誤工費(fèi)屬于雇主責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍?，F(xiàn)原告主張誤工費(fèi)10000.00元，醫(yī)療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)15000.00元，雖然根據(jù)保險(xiǎn)條款，被保險(xiǎn)人對(duì)其工作人員作出的任何承諾、約定或賠償，對(duì)保險(xiǎn)人沒有約束，但根據(jù)受傷人員住院治療情況，并結(jié)合疾病診斷證明書以及注意休息、避免勞累的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告的上述主張符合法律規(guī)定，且在合理的范圍內(nèi)，應(yīng)予以支持，但應(yīng)扣除免賠額100.00元醫(yī)療費(fèi)。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰颈ｋU(xiǎn)理賠款24900.00元；二、駁回原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰镜钠渌V訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)425.00元，已減半收取計(jì)213.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審期間，雙方均未提交新的證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司對(duì)與眾合力拓公司存在保險(xiǎn)合同關(guān)系不持異議，雙方應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)。對(duì)某保險(xiǎn)公司所提上訴理由，經(jīng)查，一審法院依據(jù)審理查明的案件事實(shí)，認(rèn)為根據(jù)受傷人員住院病案記載并結(jié)合其他案件事實(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定王保財(cái)系在工作過程中暈厥摔傷，結(jié)合雙方達(dá)成的保險(xiǎn)條款約定，該事故屬于雇主責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為雇員王保財(cái)因自身疾病導(dǎo)致的摔傷，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理由不能成立，不予支持并無不當(dāng)。二審期間，某保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)對(duì)其所提上訴請(qǐng)求予以支持，故其上訴理由缺乏事實(shí)依據(jù)，不能成立，本院不予采納。
綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十四條、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)426元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　馬少駿
審判員　　王　剛
審判員　　**程
二〇二〇年三月九日
書記員　　尉欣妍