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（2019）晉08民終3145號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 運(yùn)城市中級人民法院 2020-01-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：稷山縣。
負(fù)責(zé)人：李X，系經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X，山西勇謀律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：薛XX，男，漢族，稷山縣。
委托訴訟代理人：劉XX，山西鄂城律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人薛XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山西省稷山縣人民法院（2019）晉0824民初2108號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人楊X、被上訴人薛XX的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：1、依法撤銷一審判決中即“被告某保險(xiǎn)公司于判決后十日內(nèi)給付原告薛XX保險(xiǎn)金58337.57元”部分，改判駁回薛XX訴訟請求；2、一、二審訴訟費(fèi)用由薛XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、薛XX2018年8月5日投保，2018年10月17日入院時(shí)主訴“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜占位2個(gè)月”，即2018年8月17日已確診腹膜占位，故可證實(shí)未過條款約定的30天等待期，故屬于保險(xiǎn)免賠的范圍。中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)附加六種重大疾病保險(xiǎn)條款第二條：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)條款載明的等待期內(nèi)，發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加險(xiǎn)條款載明的六種重大疾?。o論一種或多種），保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任……，其中第二款：“除另有約定外，等待期為自保險(xiǎn)期間開始之日起30天……”。中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A條款第四條“……在保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同載明的等待期內(nèi)患疾病，導(dǎo)致的本條款約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，本保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效；被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)初次發(fā)生本保險(xiǎn)條款約定的六種重大疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，本保險(xiǎn)合同終止，保險(xiǎn)人向投保人退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)”。本案中，薛XX于2018年8月5日投保，等待期約定為30天，即到2018年9月4日才過等待期?，F(xiàn)薛XX于2018年8月17日已確診腹膜占位，未過條款約定的30天等待期，屬于保險(xiǎn)免賠的范圍。2、某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)一、二審的訴訟費(fèi)用。
薛XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。薛XX于2018年8月5日投保，2018年8月18日到稷山縣老年病?？漆t(yī)院作胃鏡檢查，并在稷山縣人民醫(yī)院作了病理分析，2018年8月19日到稷山縣老年病?？漆t(yī)院作胃鏡檢查、腸鏡檢查，沒有確診是什么病。2018年8月29日、30日又到運(yùn)城市中心醫(yī)院檢查，還是未確診是什么病，2018年9月21日到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢查，診斷為腹膜后腫物，還是未確診，2018年10月17日薛XX第二次去中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療，才確診是腫瘤。根據(jù)《中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)附加六種重大疾病保險(xiǎn)條款》第二條的規(guī)定，應(yīng)以明確確診為依據(jù)，等待期已過，故一審判決正確，應(yīng)予以維持。
薛XX向一審法院起訴請求：1、請求依法判令某保險(xiǎn)公司立即支付保險(xiǎn)金58337.54元；2、由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年8月6日，薛XX作為投保人、被保險(xiǎn)人與某保險(xiǎn)公司簽訂了醫(yī)療保險(xiǎn)合同一份，合同編號為：828062018140824000033。保險(xiǎn)期間自2018年8月7日零時(shí)起，至2019年8月6日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)責(zé)任：主險(xiǎn)一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額1000000元；擴(kuò)展六種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額1000000元；附加險(xiǎn)一次性給付六種重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任保險(xiǎn)金額10000元；等待期為30天。薛XX繳納了保險(xiǎn)費(fèi)658元。查明，薛XX先后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院門診檢查，2018年9月10日，門診費(fèi)用50元、2633.12元；9月13日，門診費(fèi)用334.51元、1287.38元；9月14日，門診費(fèi)用1302.41元；9月18日，門診費(fèi)用60元；9月20日，門診費(fèi)用60元；10月16日，門診費(fèi)用60元。北京協(xié)和醫(yī)院9月19日，門診費(fèi)用482.68元；9月20日門診費(fèi)用60元。門診費(fèi)用共計(jì)6330.1元。另查明，2018年9月21日薛XX入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院。入院記錄記載：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1周?，F(xiàn)病史：患者1周前體檢中發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，來我院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后結(jié)節(jié)，副節(jié)瘤巨大淋巴結(jié)增生后行CT考慮腹膜后腫物，異位嗜鉻細(xì)胞瘤巨大淋巴結(jié)增生未治療，遂就診我院門診，門診以“腹膜后占位性質(zhì)待查”收入我院我科。入院診斷：腹膜后占位性質(zhì)待查。住院6天，花去住院費(fèi)1198元。2018年9月27日出院。出院診斷證明書記載：腹膜后腫物，建議服藥兩周后來院就診。同時(shí)查明，2018年10月17日，薛XX二次入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院記錄記載：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前體檢中發(fā)現(xiàn)腹膜后占位……。入院診斷：腹膜后腫物。2018年10月18日行腹腔鏡輔助腹膜后腫物切除術(shù)。2018年10月22日出院，出院診斷證明書記載，診斷：腹膜后腫物。住院5天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)70094.09元，新農(nóng)合報(bào)銷29284.65元，剩余40809.44元未報(bào)。一審法院認(rèn)為，本案案由為人身保險(xiǎn)合同糾紛。本案的爭議焦點(diǎn)一，雙方簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間。薛XX訴稱合同的保險(xiǎn)期間為2018年8月7日起至2019年8月6日止；人壽財(cái)險(xiǎn)稷山縣支公司辯稱合同的保險(xiǎn)期間為2018年8月6日起至2019年8月5日止。薛XX提交的某保險(xiǎn)公司向其出具的醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單反映出保險(xiǎn)期間自2018年8月7日零時(shí)起至2019年8月6日二十四時(shí)止。故雙方簽訂的保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間應(yīng)為2018年8月7日零時(shí)起至2019年8月6日二十四時(shí)止。爭議焦點(diǎn)二，雙方簽訂合同時(shí)某保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款是否進(jìn)行了明確的提示說明義務(wù)。薛XX認(rèn)為，除保險(xiǎn)單之外，某保險(xiǎn)公司并沒有向其送達(dá)任何手續(xù)。某保險(xiǎn)公司辯稱，其在簽訂合同時(shí)已就免責(zé)條款向薛XX進(jìn)行了提示和說明義務(wù)，且提交了有薛XX簽名的百萬醫(yī)療投保單及其簽署的“我已閱讀，了解并同意上述內(nèi)容”的投保說明書，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定:“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第二款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。”第十三條：“保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。”故可認(rèn)定某保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款已向薛XX進(jìn)行了提示和說明義務(wù)。爭議焦點(diǎn)三，薛XX訴請的保險(xiǎn)金是否屬于合同條款中保險(xiǎn)免賠的事由，人保財(cái)險(xiǎn)稷山支公司應(yīng)否支付保險(xiǎn)金。薛XX訴稱，其依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定向某保險(xiǎn)公司繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)薛XX生病住院治療，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依合同約定給付保險(xiǎn)金；某保險(xiǎn)公司辯稱，薛XX2018年8月5日投保，生效期為2018年8月6日，從薛XX二次住院2018年10月17日入院記錄其主訴體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個(gè)月，可證實(shí)薛XX的病情發(fā)生于保險(xiǎn)合同約定的30天等待期內(nèi)，屬于保險(xiǎn)免賠的事由，且公司已盡到充分的提示說明義務(wù)，公司不承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)某保險(xiǎn)公司提交的《中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)附加六種重大疾病保險(xiǎn)條款》第二條規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)條款載明的等待期內(nèi)，發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷罹患本附加險(xiǎn)條款載明的六種重大疾病（無論一種或多種），保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效；在保險(xiǎn)期間內(nèi)，若任一被保險(xiǎn)人在本附加條款載明的等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加條款約定的六種重大疾?。o論一種或多種），保險(xiǎn)人按本附加險(xiǎn)約定的（每人）保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。除另有約定外，等待期為保險(xiǎn)期間開始之日（如為。）起30天（含）；。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，等待期30天為保險(xiǎn)期間開始之日2018年8月7日至2018年9月5日；薛XX2018年9月21日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院記錄記載：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1周，入院診斷：腹膜后占位性質(zhì)待查，住院6天，出院診斷：腹膜后占位；2018年10月17日，薛XX二次入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院記錄記載，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個(gè)月，入院診斷：腹膜后腫物，后行手術(shù)治療，出院診斷腹膜后占位。薛XX病情經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院明確診斷為腹膜后腫物的日期為2018年10月17日，某保險(xiǎn)公司辯稱薛XX在2018年10月17日主訴體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個(gè)月，未過條款約定的30天等待期，屬于保險(xiǎn)免賠的事由。根據(jù)某保險(xiǎn)公司提交的中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A條款，六種重大疾病（一）惡性腫瘤，結(jié)合《中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)附加六種重大疾病保險(xiǎn)條款》第二條的規(guī)定，明確診斷罹患腹膜后腫物，系保險(xiǎn)賠償?shù)囊罁?jù)，已明顯不在保險(xiǎn)合同約定的30日等待期內(nèi)，故對某保險(xiǎn)公司應(yīng)依合同約定向薛XX支付保險(xiǎn)金，其不應(yīng)支付保險(xiǎn)金的辯稱意見不予采納。綜上所述，薛XX的訴訟請求符合法律規(guī)定，予以支持。判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付薛XX保險(xiǎn)金58337.54元。如某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1260元，減半收取630元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
在本案中，雙方當(dāng)事人對原判認(rèn)定的基本事實(shí)沒有異議，本院對原判認(rèn)定的基本事實(shí)予以確認(rèn)。
根據(jù)上訴請求及答辯意見，二審爭議焦點(diǎn)為：1、薛XX訴請的保險(xiǎn)金是否屬于合同約定的保險(xiǎn)免賠事由2、訴訟費(fèi)是否應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。
上訴人某保險(xiǎn)公司在本院二審期間申請調(diào)取薛XX在2018年8月29日在運(yùn)城市中心醫(yī)院的就診記錄，就診記錄中主訴顯示薛XX一周前發(fā)現(xiàn)腹膜胃管有多處腫塊等病情,擬證明薛XX在保險(xiǎn)條款約定的等待期內(nèi)發(fā)生了病情，屬于免賠的情形，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠付的責(zé)任;薛XX發(fā)表意見為：8月29日在運(yùn)城市中心醫(yī)院薛XX檢查記錄并沒有確診是什么病，根據(jù)中國人壽保險(xiǎn)條款應(yīng)該以專家確診為準(zhǔn)，薛XX提供一組新證據(jù)，包括8月29日的檢查記錄，所以說這份申請法院不需要調(diào)取。
被上訴人薛XX在二審提交以下證據(jù)：2018年8月18日、8月19日在稷山縣老年病?？漆t(yī)院內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單和稷山縣人民醫(yī)院病理分析報(bào)告單，2018年8月29日、30日運(yùn)城市中心醫(yī)院影像診斷報(bào)告單兩份。擬證明在2018年8月30日之前醫(yī)院都對薛XX所患疾病未確診，結(jié)合中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢查的病例，在2018年10月17日才確診為腫瘤，所以薛XX所患疾病已經(jīng)超過了30天的等待期;某保險(xiǎn)公司質(zhì)證意見：1、對證據(jù)的真實(shí)性沒有異議，予以認(rèn)可，對證明目的有異議。2018年8月30日的診斷單的結(jié)果能夠認(rèn)定薛XX在2018年8月30日已患有腫瘤的疾病，在保險(xiǎn)條款約定的等待期內(nèi)，因此保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2、我們認(rèn)為不需要法院再調(diào)取證據(jù)。
本院認(rèn)為，根據(jù)當(dāng)事人主張的民事法律關(guān)系的性質(zhì)，本案案由為人身保險(xiǎn)合同糾紛。現(xiàn)圍繞本案焦點(diǎn)問題具體評析如下：1、關(guān)于薛XX訴請的保險(xiǎn)金是否屬于合同約定的保險(xiǎn)免賠事由的問題。《中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)附加六種重大疾病保險(xiǎn)條款》（以下簡稱《保險(xiǎn)條款》）規(guī)定，被保險(xiǎn)人在等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷罹患本附加條款約定的六種重大疾病，保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金。本案中，等待期30天為保險(xiǎn)期間開始之日2018年8月7日至2018年9月5日，某保險(xiǎn)公司主張，薛XX2018年10月17日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院時(shí)主訴“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個(gè)月”，即2018年8月17日已確診腹膜后占位，二審中，薛XX在某保險(xiǎn)公司要求其提供2018年8月29日就診記錄的情況下，提供了運(yùn)城市中心醫(yī)院影像診斷報(bào)告單，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為該證據(jù)可證實(shí)本案未過條款約定的30天等待期，并非是在等待期后初次發(fā)生，故屬于保險(xiǎn)免賠的范圍。薛XX不予認(rèn)可，其認(rèn)為此時(shí)并未確診患腫瘤。對此本院認(rèn)為，《保險(xiǎn)條款》未對“初次發(fā)生”作出定義，結(jié)合條文文義并按照通常解釋，“初次發(fā)生”應(yīng)理解為被保險(xiǎn)人所患的重大疾病系初次通過專業(yè)機(jī)構(gòu)確診發(fā)生。薛XX以患腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤為由申請理賠，故“初次發(fā)生”時(shí)間應(yīng)為初次確診患腫瘤時(shí)間。根據(jù)已查明的事實(shí)，薛XX于2018年10月17日入院并與2018年10月22日出院診斷患腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，屬于《保險(xiǎn)條款》第二條約定的在30天等待期后，初次發(fā)生約定的重大疾病并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷情形，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)以薛XX被診斷發(fā)現(xiàn)腹膜后占位的時(shí)間認(rèn)定“初次發(fā)生”的時(shí)間，但2018年8月薛XX尚未被確診患腫瘤，故某保險(xiǎn)公司的主張不符合合同約定，本院不予支持。2、關(guān)于訴訟費(fèi)的問題。根據(jù)《訴訟費(fèi)交納辦法》第二十九條規(guī)定，訴訟費(fèi)用由敗訴方負(fù)擔(dān)，勝訴方自愿承擔(dān)的除外。某保險(xiǎn)公司作為案件一方當(dāng)事人發(fā)生的訴訟費(fèi)用，是其不履行賠償義務(wù)而引起的訴訟，因敗訴而應(yīng)承擔(dān)的不利后果，故某保險(xiǎn)公司關(guān)于該項(xiàng)主張本院不予支持。綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1260元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　靳　彥
審判員　毛松偉
審判員　張山平
二〇二〇年一月三日
書記員　趙麗娜