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(2016)黑1223民初692號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 青岡縣人民法院 2016-07-11

原告宋X，干部，現(xiàn)住青岡縣。身份證號：×××
被告某保險公司
負責人趙玉雙，職務總經理。
機構代碼：76602604-4
委托代理人李學峰，該公司職員。
原告宋X與被告人身意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2016年5月26日，立案受理后，依法由審判員姜國福適用簡易程序，于2016年6月29日，公開開庭進行了審理。原告宋X，被告委托代理人李學峰到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告宋X訴稱，原告2015年4月17日18時許，原告在工作中搬運應急用紅綠燈時意外受傷，將腳部砸傷。原告在被告處投保人身意外傷害保險。原告出院后，已多次找被告請求保險理賠，均遭到被告的拒絕。被告的行為侵害了原告的合法權益?，F(xiàn)原告依法提起訴訟，要求被告立即給付保險理賠金65000元。望人民法院查清案件事實，支持原告的訴訟請求。
被告某保險公司辯稱，對原告受傷的事實及經過無異議，根據(jù)原告提供的證據(jù)，我公司在人身傷害意外保險責任限額內承擔賠償責任。
經審理查明，原告主張其于2015年4月17日18時許，原告在工作中搬運應急用紅綠燈時意外受傷，將腳部砸傷。被告對原告受傷的事實無異議。本院予以確認。
法庭出示綏化市人民醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見書，鑒定結論：一、宋X的傷參照黑鑒（81）2號文件之規(guī)定，自受傷之日起對癥治療五個月終結醫(yī)療二、依照中華人民共和國國家標準GB/T18160-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致傷等級》文件十級12款身體各部位骨折愈合后無功能障礙或輕度障礙之規(guī)定屬十級傷殘。三、護理期限及人數(shù)，依照GA/T1193-2014人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范文件10.2.18-a款護理期60日，住院期間每日護理2人，余為1人。四、誤工期限，依據(jù)GA/T1193-2014人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范文件10.2.18-a誤工期120日。經當庭質證，某保險公司無異議。本院予以采信。
原告請求賠償各項損失：醫(yī)療費3453.39元；伙食補助費3300元，根據(jù)住院天數(shù)每天100元；護理費12808.89元，每天137.73元；傷殘賠償金48406元，根據(jù)鑒定十級殘；精神撫慰金4000元；鑒定費2700元。合計金額74668.28元。醫(yī)療費票據(jù)、清單、病歷、診斷予以證實。經當庭質證，對醫(yī)療費無異議?；锸逞a助費、護理費、精神撫慰金依據(jù)人身團體意外傷害保險合同此三項費用不在賠償范圍內。傷殘賠償金依據(jù)人身團體意外傷害保險合同第五條（2），原告為十級殘，應按10%給付傷殘賠償金。同時，原告?zhèn)麣堖m用標準錯誤，應適用人身傷害賠償標準而非職工工傷賠償標準。對于原告的十級傷殘，我公司不同意賠償傷殘賠償金。保險金額主險每人死亡或傷殘最高限額為5萬元，附加險醫(yī)療費最高限額為1.5萬元。
以上事實，有醫(yī)療費票據(jù)、清單、病歷、診斷、司法鑒定意見書予以證實。對原告各項損失74668.28元予以確認。
原告主張，單位為原告投保人身意外傷害保險。保險條款未向被保險人履行告知義務，沒看到過合同及條款，什么也沒有告知，不知道免賠項目。保險公司應按法律規(guī)定對原告進行賠償。被告代理人稱不清楚業(yè)務員是否履行告知義務。本院對保險人未向被保險人履行保險條款告知義務的事實予以確認。
本院認為，本案屬人身意外傷害保險糾紛，保險人與投保人之間有書面保險合同，投保人對保險人交納保險費，雙方即形成保險合同關系。本案系投保人購買保險人人身意外傷害保險，因原告發(fā)生意外傷害，而要求保險人給付保險理賠金的保險合同。本案中，保險人主張保險條款規(guī)定十級傷殘按10%賠償保險金。保險合同條款屬其自行制定格式合同條款，對保險人而言，不僅要求具有一般的誠實信用，而且要求保險人還應當負擔對特定的被保險人的提示義務和說明義務。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務”。本案中，因保險人未對投保人提供格式合同條款，關于保險人免責條款，保險人未提示投保人特別注意閱讀，也未對投保人進行明確的解釋，故該免責條款對投保人不產生效力。在免責條款對投保人不產生效力的情況下，雙方仍應按保險合同的約定履行自己的義務。保險人應按其保險合同約定的意外傷殘保險金50000元、意外醫(yī)療保險金15000元，對被保險人進行賠償。原告的訴訟請求，因有事實依據(jù)和法律依據(jù)，本院應依法予以支持。支持賠償原告殘疾賠償金數(shù)額48406元，醫(yī)療費6753.39元（其中醫(yī)藥費3453.39元、伙食補助費3300元屬醫(yī)療費范圍），合計理賠總金額為55159.39元。被告的抗辯意見，缺少事實依據(jù)和法律依據(jù)，本院不予采納。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條和《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條及最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后五日內，給付原告宋X意外傷殘保險金48406元、意外醫(yī)療保險金6753.39元，合計理賠金為55159.39元。
二、駁回原告宋X其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費原告預交713元，由被告中國大地財險保險股份有限公司綏化中心支公司負擔590元（適用簡易程序審理案件，訴訟費減半收?。?，返還原告123元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于綏化市中級人民法院。
審判員　　姜國福
二〇一六年七月十一日
書記員　　孟　婷