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（2016）新42民終118號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州塔城地區(qū)中級(jí)人民法院 2016-02-29

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住所地：烏蘇市。組織機(jī)構(gòu)代碼證：79817037-4。
負(fù)責(zé)人：羅XX，系該公司經(jīng)理。
委托代理人：李X，男，漢族，系中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司塔城中心支公司員工，住塔城市。
被上訴人(原審原告)：汪XX，男，漢族，住烏蘇市。
上訴人因與被上訴人汪XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服烏蘇市人民法院（2015）烏民二初字第24號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年1月27日立案受理后，依法組成合議庭于2016年2月18日公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人李X、被上訴人汪XX到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2013年3月14日，原告汪XX通過(guò)電話投保，在被告某保險(xiǎn)公司投保短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，自2013年4月12日起生效，保險(xiǎn)期限為12個(gè)月。約定意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額為60000元，意外傷害醫(yī)療為10000元。特別約定：按照《平安道路交通意外傷害保險(xiǎn)》承擔(dān)本保單載明的被保險(xiǎn)人駕駛20座以下非營(yíng)業(yè)客車及以乘客或行人身份遭受道路交通意外事故傷害的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。2013年9月23日，汪XX在烏蘇市烏伊公路行走時(shí)摔倒，被路旁施工的挖掘機(jī)壓傷右手，在解放軍第十五醫(yī)院住院治療18天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用15547.63元。另查明，1、經(jīng)原告汪XX申請(qǐng)，原審法院委托新疆同心司法鑒定所對(duì)汪XX所受損傷按照道路交通事故評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)予以傷殘鑒定，結(jié)果為：汪XX因右手食指僵直，中指缺失，評(píng)定為傷殘九級(jí)。支出鑒定費(fèi)用840元。2、汪XX自2011年2月居住在烏蘇市清華園小區(qū)，新疆維吾爾自治區(qū)2013年城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入19874元/年。3、庭審中，被告某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)按人身意外傷害評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)汪XX所受損傷評(píng)定傷殘，但未舉證證實(shí)雙方有此約定。
原審法院認(rèn)為，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。原告汪XX在道路上與機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，符合雙方合同約定的行人身份遭受道路交通意外事故傷害，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付保險(xiǎn)金。對(duì)于某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)當(dāng)按人身意外傷害評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)汪XX所受損傷評(píng)定傷殘，并未舉證證實(shí)雙方在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)已明確約定，而汪XX因道路交通事故受傷，應(yīng)當(dāng)按照道路交通事故評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其傷殘等級(jí)予以評(píng)定。汪XX因傷住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)15547.63元，殘疾賠償金為79496元（19874元/年X20年X20%），均超過(guò)賠償限額，應(yīng)當(dāng)按照合同約定足額賠償。但鑒定費(fèi)不在保險(xiǎn)合同賠償范圍，原審法院不予支持。遂判決，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于該判決生效后十日內(nèi)給付原告汪XX保險(xiǎn)賠償款70000元（醫(yī)療費(fèi)10000元+殘疾賠償金60000元）。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司上訴稱，首先，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同是短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同中已載明：被保險(xiǎn)人駕駛20座以下非營(yíng)業(yè)客車及以乘客或行人身份遭受道路交通意外事故傷害的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。汪XX行走時(shí)不慎摔倒，被路旁工作的壓路機(jī)壓傷右手，此次事故不屬于道路交通事故。其次，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)有誤。涉案保險(xiǎn)合同為意外傷害保險(xiǎn)，事故賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照意外險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定并非按照機(jī)動(dòng)車道路交通事故傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定。某保險(xiǎn)公司不應(yīng)在本案中承擔(dān)賠償責(zé)任，請(qǐng)求判令依法撤銷原審判決。
汪XX答辯稱，本案屬于交通事故，應(yīng)當(dāng)按照交通事故傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
經(jīng)二審審理查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。另，二審?fù)彶槊?，某保險(xiǎn)公司僅向汪XX提供了涉案的保單，未向其出具相應(yīng)的保險(xiǎn)條款，保單就是雙方的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同沒(méi)有免責(zé)事由，只有特別約定。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：涉案事故是否屬于道路交通意外事故，上訴人是否應(yīng)向被上訴人進(jìn)行理賠，如應(yīng)理賠，賠償標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)額如何確定。
本院認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。本案是否屬于交通意外事故，《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第一百一十九條規(guī)定，交通事故是指車輛在道路上因過(guò)錯(cuò)或者意外造成的人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件。根據(jù)該規(guī)定，交通事故分為交通過(guò)錯(cuò)事故和交通意外事故。汪XX在烏蘇市烏伊公路行走時(shí)不慎摔倒，被路旁正在施工的挖掘機(jī)壓傷右手。事故發(fā)生在道路上，在車輛和行人之間，車輛給行人造成了人身傷害，符合交通事故的定義。由于汪XX和挖掘機(jī)機(jī)主對(duì)損害后果的發(fā)生均無(wú)過(guò)錯(cuò)，故本案的交通事故屬于交通意外事故。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)單就是保險(xiǎn)合同，依據(jù)保險(xiǎn)單的特別約定，汪XX以行人身份遭受道路交通意外事故傷害，屬于保險(xiǎn)人所承保的保險(xiǎn)范圍，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人理應(yīng)向汪XX按照保險(xiǎn)單中的特別約定支付保險(xiǎn)金。關(guān)于保險(xiǎn)金的賠付標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)額，某保險(xiǎn)公司二審向法庭提交了平安意外傷害保險(xiǎn)條款及人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，主張汪XX購(gòu)買的涉案保險(xiǎn)的條款就是平安意外傷害保險(xiǎn)條款，依據(jù)平安意外傷害保險(xiǎn)條款關(guān)于傷殘保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定，汪XX的傷殘鑒定應(yīng)按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款之規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。由于某保險(xiǎn)公司在汪XX投保時(shí)，僅向汪XX出具了保險(xiǎn)單，未向其出具相應(yīng)的保險(xiǎn)條款，亦在庭審中認(rèn)可涉案的保險(xiǎn)不存在免責(zé)事由只有特別約定，也未在汪XX投保時(shí)向其明確告知發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，保險(xiǎn)單中對(duì)此也無(wú)約定。汪XX因道路交通意外事故受傷，原審法院認(rèn)定按照道路交通事故傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)汪XX的傷殘等級(jí)予以評(píng)定并按特別約定全額支持其主張的保險(xiǎn)金并無(wú)不妥。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1772元、投遞費(fèi)100元，合計(jì)1872元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)努斯拉提
代理審判員環(huán)路
代理審判員張玲
二〇一六年二月二十九日
書記員劉楚妍