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（2017）黑07民終89號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 伊春市中級(jí)人民法院 2017-05-09

上訴人（原審原告）：伊春市第一XX，住所地黑龍江省伊春市伊春區(qū)。
法定代表人：黃XX，該院院長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：趙XX，該院職工。
委托訴訟代理人：崔XX，黑龍江聯(lián)合律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地黑龍江省伊春市伊春區(qū)。
負(fù)責(zé)人崔卯林，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙X，黑龍江文龍律師事務(wù)所律師。
上訴人伊春市第一XX（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)院）因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,不服伊春區(qū)人民法院（2016）黑0702民初153號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院于2017年2月16日立案后，依法組成合議庭，開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人市醫(yī)院的委托訴訟代理人趙XX、崔XX，被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
市醫(yī)院上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求二審法院撤銷原判，改判或發(fā)回重審。理由如下：一、原審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被上訴人采取欺詐的手段與上訴人簽訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同》。簽訂合同之前，上訴人提出對(duì)合同條款進(jìn)行修改，理由是現(xiàn)在醫(yī)療糾紛案件患者都走司法鑒定程序，幾乎無(wú)人再去做醫(yī)療事故鑒定，被上訴人答復(fù)：合同名稱為醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任，保險(xiǎn)公司都給賠償，而且，合同條款是統(tǒng)一的格式條款，不能更改，如果患者走訴訟程序做司法鑒定，保險(xiǎn)公司可以依據(jù)判決對(duì)上訴人進(jìn)行賠償。在此承諾下，上訴人才與被上訴人簽訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同》。發(fā)生事故后，被上訴人百般抵賴，拒絕理賠，無(wú)奈上訴人訴至法院，原審對(duì)此未予認(rèn)定是錯(cuò)誤的；二、原審法院適用法律錯(cuò)誤。原審以患者沒(méi)有做醫(yī)療事故鑒定，而雙方的保險(xiǎn)合同又約定以醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定為由，作出駁回上訴人的訴訟請(qǐng)求的判決。如此判決有悖事實(shí)和法律。從上訴人在原審所舉的證據(jù)看，不是上訴人不配合做鑒定，而是患者選擇了司法鑒定，上訴人無(wú)法左右患者。因此，沒(méi)有做醫(yī)療事故鑒定責(zé)任不在上訴人。在本案訴訟中，原審法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)做醫(yī)療事故鑒定，因本案已經(jīng)做了司法鑒定，故醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理。在是否構(gòu)成醫(yī)療事故難以確定的情況下，原審法院以上訴人舉證不能駁回上訴人訴訟請(qǐng)求明顯不公平，適用法律錯(cuò)誤；三、上訴人與被上訴人簽訂的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十五條規(guī)定：責(zé)任保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。本案中，患者王忠彥通過(guò)司法鑒定，鑒定結(jié)論為：王忠彥的現(xiàn)存后果與伊春市第一XX的醫(yī)療行為存在一定的因果關(guān)系；損傷評(píng)定為八級(jí)傷殘……。據(jù)此，法院依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》判決上訴人賠償患者各項(xiàng)損失99504元。雖然沒(méi)有通過(guò)醫(yī)療事故鑒定程序鑒定上訴人對(duì)患者王忠彥的診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，但通過(guò)司法鑒定，已經(jīng)證實(shí)了上訴人的過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度，顯然有失公正，本案沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定不是上訴人所決定和左右的，更何況上訴人有證據(jù)證實(shí)上訴人治療有過(guò)錯(cuò)，簽訂合同之前被上訴人有承諾，因此，上訴人對(duì)患者的賠償應(yīng)當(dāng)依據(jù)雙方簽訂的合同由被上訴人承擔(dān)。否則，責(zé)任保險(xiǎn)合同失去意義。
被上訴人辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴人的上訴請(qǐng)求。
市醫(yī)院向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求判決被告在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告各項(xiàng)損失106186元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2014年3月14日，原告在被告處投保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，合同約定在保險(xiǎn)期間或保險(xiǎn)單載明的追溯期內(nèi)，被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中因醫(yī)療事故造成患者的人身?yè)p害，被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，且患者在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次向被保險(xiǎn)人提出損害賠償請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人將按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)本合同的約定負(fù)責(zé)賠償。保險(xiǎn)人的賠償以下列方式之一確定的被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任為基礎(chǔ)：（一）根據(jù)醫(yī)療事故處理機(jī)構(gòu)的結(jié)論，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；……。在被告提供的抄單中載明醫(yī)療事故的認(rèn)定以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為準(zhǔn)。保險(xiǎn)期限自2014年3月16日0時(shí)起至2015年3月15日24時(shí)止，賠償責(zé)任為累計(jì)賠償限額800000元，每次事故賠償限額150000元，免賠額為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)每次事故絕對(duì)免賠額為20000元或損失金額的10%，兩者以高為準(zhǔn)。保險(xiǎn)費(fèi)為154065元。原告按約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。2014年9月26日患者王忠彥摔傷后到原告處就診，原告為患者王忠彥進(jìn)行X線拍片檢查，出具了未見(jiàn)明顯性異常的書面報(bào)告單。2014年11月27日患者再次到原告處CT檢查時(shí)，被診斷為右側(cè)股骨頸頭下型骨折。患者王忠彥將原告訴至伊春區(qū)人民法院，經(jīng)伊春區(qū)人民法院委托黑龍江新訟司法鑒定中心鑒定，王忠彥的現(xiàn)存后果與原告的醫(yī)療行為存在一定的因果關(guān)系。并評(píng)定為八級(jí)傷殘。原告給付患者王忠彥99504元?，F(xiàn)原告訴至本院要求被告在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告各項(xiàng)損失106186元。一審法院認(rèn)為,原告在被告處購(gòu)買了醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，并繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用，原告因在對(duì)患者王忠彥進(jìn)行X線拍片檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者王忠彥骨折存在，后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)患者誤診，致使原告錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，形成傷殘。經(jīng)司法鑒定原告的醫(yī)療行為與患者的后果存在一定因果關(guān)系，原告為此對(duì)患者進(jìn)行了賠償。原告根據(jù)與被告簽訂的保險(xiǎn)合同要求被告理賠，但雙方簽訂的合同明確約定被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中因醫(yī)療事故造成患者的人身?yè)p害，被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，且患者在保險(xiǎn)期內(nèi)首次向被保險(xiǎn)人提出損害賠償請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人將按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)本合同的約定負(fù)責(zé)賠償。在保險(xiǎn)單明細(xì)表中，特別約定醫(yī)療事故的認(rèn)定以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為準(zhǔn)。原告稱因醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)對(duì)患者進(jìn)行了賠償，而要求被告給付保險(xiǎn)費(fèi)用不符合合同約定。此次醫(yī)患糾紛已經(jīng)過(guò)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，伊春醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室以伊醫(yī)鑒005號(hào)決定書決定不予受理本次鑒定，對(duì)患者王忠彥的治療行為無(wú)法確定，是否屬于醫(yī)療事故無(wú)法證實(shí)，故原告的訴訟請(qǐng)求不予支持。判決：駁回原告市醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2424元，由原告負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。本院二審查明的事實(shí)與原審法院認(rèn)定的事實(shí)一致，予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人與被上訴人簽訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同》，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，為有效合同，雙方應(yīng)當(dāng)按約履行。上訴人提出被上訴人采取欺詐的手段與上訴人簽訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同》，但無(wú)證據(jù)證實(shí)，也未對(duì)該合同申請(qǐng)撤銷，故對(duì)其該項(xiàng)主張，不予支持。因雙方在保險(xiǎn)合同中，特別約定了醫(yī)療事故的認(rèn)定以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為準(zhǔn)，本案上訴人與案外人王忠彥發(fā)生醫(yī)療糾紛后，已經(jīng)伊春區(qū)人民法院作出生效判決，伊春市醫(yī)學(xué)會(huì)據(jù)此不予受理該醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成醫(yī)療事故，司法鑒定雖作出王忠彥的現(xiàn)存后果與上訴人的醫(yī)療行為存在一定的因果關(guān)系，評(píng)定為八級(jí)傷殘的結(jié)論，但不能以此確定上訴人的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故。且上訴人未提供其他證據(jù)證實(shí)該醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故，故上訴人的上訴觀點(diǎn)不成立。
綜上所述，市醫(yī)院的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2424元，由伊春市第一XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)代紅光
審判員黃利
審判員張秋妍
二〇一七年五月九日
書記員李晨希