湖北衅匮贸易有限公司

（2016）湘01民終8056號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院 2017-05-30

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司。
委托訴訟代理人：杜XX，湖南人和人律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：廖XX，女，漢族，住湖南省寧鄉(xiāng)縣。
被上訴人(原審原告)：謝XX，女，漢族，住湖南省寧鄉(xiāng)縣。
被上訴人(原審原告)：謝X，男，漢族，住湖南省寧鄉(xiāng)縣。
三被上訴人委托訴訟代理人：肖XX，寧鄉(xiāng)縣流沙河法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱：平安財(cái)險(xiǎn)）因與被上訴人廖XX、謝XX、謝X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省寧鄉(xiāng)縣人民法院（2016）湘0124民初4208號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
平安財(cái)險(xiǎn)上訴請(qǐng)求：1、依法撤銷（2016）湘0124民初4208號(hào)判決并依法改判；2、判令上訴費(fèi)由廖XX、謝XX、謝X承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、平安財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，請(qǐng)求二審法院依法查明事實(shí)；2、原審法院認(rèn)定平安財(cái)險(xiǎn)理賠時(shí)才告知廖XX、謝XX、謝X提供尸檢報(bào)告與事實(shí)不符；3、原審法院認(rèn)為平安財(cái)險(xiǎn)沒(méi)充分的證據(jù)證明謝某系因患疾病而突然死亡，平安財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為有充分的證據(jù)；4、原審法院認(rèn)定平安財(cái)險(xiǎn)就責(zé)任免除條款對(duì)投保人沒(méi)盡到明確告知義務(wù)，平安財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為盡到明確告知義務(wù)；5、原審法院適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院正確適用法律。
廖XX、謝XX、謝X答辯稱，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持原判。
廖XX、謝XX、謝X向原審法院起訴請(qǐng)求：一、要求平安財(cái)險(xiǎn)支付廖XX、謝XX、謝X保險(xiǎn)理賠款200000元；2、要求平安財(cái)險(xiǎn)承擔(dān)訴訟費(fèi)。
原審法院認(rèn)定的事實(shí)：廖XX與死者謝某生前系夫妻關(guān)系，謝XX、謝X系死者謝某的子女。2015年4月10日，謝X的父親謝某在平安財(cái)險(xiǎn)處投保一份“個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)”，平安財(cái)險(xiǎn)向投保人出具一份《個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，保險(xiǎn)單中載明的主要內(nèi)容為“被保險(xiǎn)人為謝某，平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的意外傷害身故和殘疾的保險(xiǎn)賠償金為200000元，保險(xiǎn)期間12個(gè)月，保險(xiǎn)起期為2015年4月10日0時(shí)0分”，但雙方?jīng)]有簽訂書面保險(xiǎn)合同，謝某投保時(shí)就上述以死亡為給付賠償金的保險(xiǎn)沒(méi)有指定受益人。平安財(cái)險(xiǎn)向投保人出具保險(xiǎn)單時(shí)，沒(méi)有證據(jù)證明向投保人交付了相應(yīng)的書面保險(xiǎn)條款和就免責(zé)條款向投保人進(jìn)行了特別說(shuō)明。2016年4月3日上午6時(shí)許，被保險(xiǎn)人謝某在其房屋附近的菜園圍墻處被謝國(guó)華、周桂香發(fā)現(xiàn)時(shí)已跌倒在地且無(wú)生命體征，經(jīng)謝X邀請(qǐng)寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鎮(zhèn)傅家沖村衛(wèi)生室的工作人員胡俊超到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，確認(rèn)謝某已經(jīng)死亡。謝X隨即通過(guò)電話向平安財(cái)險(xiǎn)說(shuō)明情況，平安財(cái)險(xiǎn)的工作人員告知廖XX、謝XX、謝X將派查勘員進(jìn)行查勘，同時(shí)將查勘員的電話告知了謝X，謝X隨即與平安財(cái)險(xiǎn)的查勘人員進(jìn)行了聯(lián)系，2016年4月5日下午17時(shí)，平安財(cái)險(xiǎn)的查勘員才到謝某家中了解情況，此時(shí)謝某的遺體已經(jīng)被火化安葬，平安財(cái)險(xiǎn)的工作人員到廖XX、謝XX、謝X家中了解情況并向廖XX、謝XX、謝X作了調(diào)查筆錄，但并未對(duì)謝某的死亡原因作出書面結(jié)論。2016年4月19日，平安財(cái)險(xiǎn)就謝某的死亡認(rèn)為屬于保險(xiǎn)事故，向廖XX、謝XX、謝X提交了理賠申請(qǐng)書，并將理賠資料交付給平安財(cái)險(xiǎn)，平安財(cái)險(xiǎn)告知廖XX、謝XX、謝X因理賠資料中沒(méi)有尸檢報(bào)告，另平安財(cái)險(xiǎn)于2016年4月29日找到寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鎮(zhèn)傅家沖村衛(wèi)生室的工作人員胡俊超進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為謝某的死亡屬于猝死，屬于保險(xiǎn)理賠的免責(zé)事由而不予理賠，但并未向廖XX、謝XX、謝X方送達(dá)書面的拒賠通知書。寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鎮(zhèn)傅家沖村衛(wèi)生室的工作人員胡俊超于2016年4月29日向平安財(cái)險(xiǎn)陳述謝某的死亡屬于急性猝死，但胡俊超于2016年4月3日到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后沒(méi)有對(duì)謝某進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查，僅憑外表觀察即認(rèn)為謝某死亡的原因是急性猝死。另平安財(cái)險(xiǎn)沒(méi)有提交證據(jù)證明謝某死亡時(shí)患有可能直接導(dǎo)致死亡的疾病。
原審法院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題是導(dǎo)致謝某死亡的原因是受到意外傷害致死還是其自身疾病導(dǎo)致的猝死，即謝某的死亡是否屬于保險(xiǎn)事故。謝某在平安財(cái)險(xiǎn)處投保個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)并交納了保險(xiǎn)費(fèi)用，雙方間保險(xiǎn)合同法律關(guān)系成立，平安財(cái)險(xiǎn)應(yīng)該根據(jù)其承保的險(xiǎn)種承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)原審法院審理查明的事實(shí)“平安財(cái)險(xiǎn)于2016年4月3日在接到謝X的電話報(bào)案后沒(méi)有立即派員至事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，于2016年4月5日才派員到廖XX、謝XX、謝X家中進(jìn)行調(diào)查，此時(shí)謝某的遺體已經(jīng)被火化且安葬完畢。2016年4月19日，廖XX、謝XX、謝X認(rèn)為案件事故屬于保險(xiǎn)事故向平安財(cái)險(xiǎn)方申請(qǐng)理賠，平安財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為廖XX、謝XX、謝X方?jīng)]有對(duì)謝某的遺體進(jìn)行尸檢，且謝某的死亡原因?qū)儆诩毙遭?，根?jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定屬免賠的范圍，因此拒絕進(jìn)行賠償，但沒(méi)有向廖XX、謝XX、謝X制作并送達(dá)書面的拒賠通知書”。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、第二十四條的規(guī)定，平安財(cái)險(xiǎn)在收到廖XX、謝XX、謝X要求保險(xiǎn)賠償?shù)纳暾?qǐng)后應(yīng)該就案件事故進(jìn)行核定而沒(méi)有進(jìn)行核定，平安財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為其不應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償，應(yīng)該向廖XX、謝XX、謝X出具書面拒賠通知書而沒(méi)有出具書面拒賠通知書，平安財(cái)險(xiǎn)在對(duì)謝某死亡是否屬于保險(xiǎn)事故的確認(rèn)過(guò)程中違反了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的規(guī)定。平安財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為謝某的死亡屬于急性猝死，經(jīng)原審法院查詢相關(guān)資料得出，猝死的釋義為：“人體在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)因自然疾病而突然死亡”，原審案件中平安財(cái)險(xiǎn)沒(méi)有提交充分的證據(jù)證明謝某系因患有疾病而突然死亡，寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鎮(zhèn)傅家沖村衛(wèi)生室的工作人員胡俊超在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)時(shí)僅憑外表觀察即認(rèn)為謝某系猝死也沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。原審法院認(rèn)為：平安財(cái)險(xiǎn)作為具有資質(zhì)且專門從事保險(xiǎn)業(yè)的機(jī)構(gòu)，對(duì)于投保人或者利益相關(guān)人要求保險(xiǎn)人對(duì)是否屬于保險(xiǎn)事故進(jìn)行確認(rèn)時(shí)，只能要求保險(xiǎn)賠償?shù)纳暾?qǐng)人提供與事實(shí)有關(guān)的基礎(chǔ)資料，而不能將本應(yīng)由保險(xiǎn)人進(jìn)行確認(rèn)或者提供具有專業(yè)性材料的責(zé)任分配給處于弱勢(shì)地位的保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)方，原審中，在廖XX、謝XX、謝X已經(jīng)及時(shí)通知平安財(cái)險(xiǎn)要求進(jìn)行保險(xiǎn)事故核查，平安財(cái)險(xiǎn)的工作人員于謝某死亡后兩天后當(dāng)謝某的遺體已被火化后才到廖XX、謝XX、謝X家中進(jìn)行查勘，當(dāng)廖XX、謝XX、謝X于2016年4月19日向平安財(cái)險(xiǎn)申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)才被告知要求提供尸檢報(bào)告，平安財(cái)險(xiǎn)的行為明顯違背《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果；意外傷害是指“遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”，案件中，雖然謝某被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)跌倒在地且沒(méi)有生命體征，但平安財(cái)險(xiǎn)沒(méi)有提交證據(jù)證明謝某死亡前患有可能導(dǎo)致死亡的疾病，從蓋然性角度分析，謝某由于跌倒導(dǎo)致身體器官受到損害而死亡的可能性明顯大于平安財(cái)險(xiǎn)主張的謝某屬于猝死，根據(jù)民事訴訟證據(jù)認(rèn)定的高度蓋然性原則，原審法院依法確認(rèn)謝某的死亡屬于“平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)”對(duì)應(yīng)的意外傷害身故保險(xiǎn)事故，平安財(cái)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險(xiǎn)賠償金200000元的責(zé)任。另根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”規(guī)定，平安財(cái)險(xiǎn)沒(méi)有提交證據(jù)證明在投保人投保時(shí)就《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款》中的責(zé)任免除條款向投保人進(jìn)行了口頭或書面說(shuō)明，也沒(méi)有在保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，故對(duì)于平安財(cái)險(xiǎn)提交的平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款》中的責(zé)任免除條款不產(chǎn)生效力。同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十二條的規(guī)定，謝某生前投保時(shí)沒(méi)有明確指定受益人，案件中意外身故保險(xiǎn)賠償金應(yīng)視為為謝某的遺產(chǎn)，廖XX、謝XX、謝X可以共同繼承，故對(duì)于廖XX、謝XX、謝X要求平安財(cái)險(xiǎn)支付保險(xiǎn)賠償金200000元的訴訟請(qǐng)求依法予以支持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條、第二十三條、第二十四條、第三十一條、第四十二條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：平安財(cái)險(xiǎn)于判決生效之日起三日內(nèi)支付廖XX、謝XX、謝X保險(xiǎn)賠償金200000元。上述款項(xiàng)由平安財(cái)險(xiǎn)付至原審法院賬戶（收款單位：寧鄉(xiāng)縣財(cái)政局非稅收入?yún)R繳結(jié)算戶；開(kāi)戶行：農(nóng)業(yè)銀行寧鄉(xiāng)支行；賬號(hào)02×××15），由原審法院轉(zhuǎn)付或者直接支付給廖XX、謝XX、謝X。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4300元，減半收取2150元，由平安財(cái)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院對(duì)原審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，謝某與上訴人平安財(cái)險(xiǎn)所簽訂的《個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》系雙方真實(shí)意思表示，雙方成立合法的保險(xiǎn)合同關(guān)系。平安財(cái)險(xiǎn)在接到了被上訴人謝X告知謝某意外死亡的電話后，未及時(shí)到謝某家中勘察了解，亦未出具書面通知告知謝某家屬理賠程序，導(dǎo)致謝某被火化，死因無(wú)法查明，由此導(dǎo)致的法律后果應(yīng)該由平安財(cái)險(xiǎn)承擔(dān)。同時(shí)平安財(cái)險(xiǎn)未提供確實(shí)有效的證據(jù)證明謝國(guó)榮屬于猝死，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。故其提出的上訴請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)依據(jù)，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，判處適當(dāng)，應(yīng)予維持，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)劉朝暉
審判員符建華
審判員張芳芳
二〇一七年五月三十一日
書記員張依倫