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（2015）浙杭民終字第1953號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 杭州市中級(jí)人民法院 2015-08-14

上訴人（原審原告）甲。
委托代理人趙紅霞。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人汪建法。
上訴人甲因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服杭州市上城區(qū)人民法院（2015）杭上民初字第694號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2015年7月10日受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年3月，浙江省八達(dá)物流有限公司為包括甲在內(nèi)的被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其為甲投保的險(xiǎn)種包括意外傷害保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為300000元）、附加意外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為30000元），某保險(xiǎn)公司予以承保，保險(xiǎn)期間自2013年3月20日0時(shí)起至2014年3月19日24時(shí)止。投保過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司在投保單的第三部分“特別約定”部分載明：1、被保險(xiǎn)人每次發(fā)生的符合本保單所約定的合理醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在每次扣除免賠款100元后按100%比例進(jìn)行賠付；2、意外傷害殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）執(zhí)行。同時(shí)，投保單第五部分“投保人聲明”載明：“本投保人自愿向你公司購(gòu)買本保險(xiǎn)，你公司已將包括《大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》在內(nèi)的涉及本保險(xiǎn)的所有保險(xiǎn)條款提供給本投保人，并就保險(xiǎn)簡(jiǎn)介及全部保險(xiǎn)條款內(nèi)容向本投保人做了明確說(shuō)明，本投保人已完全理解并認(rèn)可”，浙江省八達(dá)物流有限公司在投保人處蓋章確認(rèn)。大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第五條第一款第（二）項(xiàng)關(guān)于“意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”中約定：“被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致本合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例》（以下簡(jiǎn)稱《比例表一》）中所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按《比例表一》中與該項(xiàng)殘疾對(duì)應(yīng)的給付比例和該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金的乘積給付意外殘疾保險(xiǎn)金?！痹摋l款附表一為“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”，所列殘疾程度分為一至七級(jí)。一審?fù)徶?，某保險(xiǎn)公司提交了《大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，其中第十一條“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”中約定：“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限?！?br>另查明，2013年7月23日，甲因交通事故受傷，共支出醫(yī)療費(fèi)196314.4元。治療終結(jié)后，經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，甲構(gòu)成腦挫裂傷致精神障礙（輕度智能損害），被評(píng)定為道路交通事故九級(jí)傷殘。甲為主張交通事故損失，向杭州市西湖區(qū)人民法院起訴，該院判決支持了其部分訴訟請(qǐng)求，其中包括醫(yī)療費(fèi)192773.4元?，F(xiàn)甲提起本案訴訟，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司：1、支付意外殘疾保險(xiǎn)金60000元（300000×20%）；2、支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金30000元；3、負(fù)擔(dān)本案訴訟費(fèi)。一審審理過(guò)程中，甲將第二項(xiàng)訴訟請(qǐng)求的金額變更為29900元。
原審法院認(rèn)為：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，針對(duì)甲主張的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司以其意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款中存在“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”的約定為由進(jìn)行抗辯。對(duì)此，該院認(rèn)為，從該約定的內(nèi)容看，其實(shí)質(zhì)是減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)履行明確提示和說(shuō)明義務(wù)。然而，某保險(xiǎn)公司并未舉證證明其履行了明確提示義務(wù)，故該條款對(duì)甲不產(chǎn)生效力。甲從侵權(quán)人處獲得的醫(yī)療費(fèi)賠償與本案無(wú)關(guān)聯(lián)性，不能作為某保險(xiǎn)公司免責(zé)或減輕責(zé)任的事由。甲作為被保險(xiǎn)人，因保險(xiǎn)事故產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)支出196314.4元，現(xiàn)其要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠付保險(xiǎn)金29900元符合合同約定，予以支持。針對(duì)甲主張的意外殘疾保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司抗辯稱甲不符合合同約定的給付殘疾保險(xiǎn)金的情形。對(duì)此，該院認(rèn)為，涉案的意外傷害保險(xiǎn)條款中在保險(xiǎn)責(zé)任部分已明確，殘疾保險(xiǎn)金給付依據(jù)的是合同所附的《人保保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，且該表明確附于合同附件。該條款屬于雙方當(dāng)事人對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定，不違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。且根據(jù)查明的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司在投保單中的“特別約定”部分已就上述條款進(jìn)行了明確提示，且投保人聲明確認(rèn)保險(xiǎn)人已履行明確說(shuō)明義務(wù)。因此，上述條款對(duì)雙方具有約束力?，F(xiàn)甲因腦挫裂傷所致精神障礙（輕度智能損害），被評(píng)定為道路交通事故九級(jí)傷殘，但并不屬于上述條款約定的情形，甲也未舉證證明其構(gòu)成該條款約定的殘疾程度，故該院對(duì)甲要求支付意外殘疾保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起10日內(nèi)賠付甲醫(yī)療保險(xiǎn)金29900元；二、駁回甲的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)2050元，減半收取1025元，由甲負(fù)擔(dān)751元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)274元。退還甲1025元。
上訴人訴稱
宣判后，甲不服，向本院提出上訴稱：一、案涉投保單不能證明保險(xiǎn)人已盡到法定的明確說(shuō)明和提示的義務(wù)。具體理由為：該投保單“保險(xiǎn)期間”欄記載的為“自2013年3月20日0時(shí)起至2013年3月19日24時(shí)止”，這與保險(xiǎn)單上的保險(xiǎn)期限不符；在“第五部分投保人聲明”欄，雖有投保人簽字蓋章，但“日期”落款處沒(méi)有載明投保人作出投保聲明的日期。單憑以上兩處明顯錯(cuò)漏即可認(rèn)定，被上訴人不可能會(huì)對(duì)密密麻麻的猶如天書(shū)似的保險(xiǎn)條款，尤其是免責(zé)條款進(jìn)行耐心細(xì)致的提示說(shuō)明。因此，原審法院認(rèn)定被上訴人盡到了特別提示和說(shuō)明的義務(wù)顯然錯(cuò)誤。二、案涉1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》簡(jiǎn)單、滯后，嚴(yán)重?fù)p害了被保險(xiǎn)人的合法利益。該《比例表》關(guān)于“殘疾程度”的設(shè)置極不科學(xué)，將普遍、常見(jiàn)的傷殘規(guī)避在條文之外，反而將罕見(jiàn)的情形當(dāng)作主要條文來(lái)對(duì)待，以此規(guī)避保險(xiǎn)金給付責(zé)任。1998年我國(guó)還沒(méi)有傷殘鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但目前我國(guó)在工傷、道路交通事故等領(lǐng)域均有了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，且目前所執(zhí)行的各種國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)情形都是十級(jí)分類法，其中八、九、十級(jí)傷殘屬輕微傷殘，也是壽險(xiǎn)公司可能面對(duì)的數(shù)量最多的人身意外傷害情形，《比例表》只規(guī)定七級(jí)傷殘情形，顯然損害了絕大多數(shù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，不適當(dāng)?shù)嘏懦吮槐ｋU(xiǎn)人依法享有的權(quán)利，有違公平的原則，該《比例表》已不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的現(xiàn)實(shí)需求，為此，2013年中保協(xié)發(fā)發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了10個(gè)等級(jí)的傷殘等級(jí)。此后保監(jiān)會(huì)還在2013年6月發(fā)文廢止前述《比例表》，并要求各保險(xiǎn)公司妥善處理新舊傷殘標(biāo)準(zhǔn)的銜接問(wèn)題。本案中上訴人甲于2013年7月23日遭遇交通事故，于2014年5月15日經(jīng)司法鑒定確認(rèn)構(gòu)成腦挫裂傷所致精神障礙（智能損害）九級(jí)傷殘。因此，被上訴人應(yīng)當(dāng)按照新標(biāo)準(zhǔn)賠付九級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)比例的意外殘疾保險(xiǎn)金。綜上，請(qǐng)求：1、撤銷原審判決，改判支持上訴人的一審全部訴訟請(qǐng)求；2、本案一、二審訴訟費(fèi)用均由被上訴人負(fù)擔(dān)。
被上訴人某保險(xiǎn)公司未作答辯。
雙方當(dāng)事人在二審舉證期間均未向本院提交證據(jù)。
根據(jù)有效證據(jù)及雙方當(dāng)事人的陳述，二審經(jīng)審理認(rèn)定的事實(shí)與原審判決查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，投保單、保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款等屬于保險(xiǎn)合同的重要組成部分。案涉團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的投保單和保險(xiǎn)單均在“特別約定”部分載明意外傷害殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）執(zhí)行，保險(xiǎn)條款的“保險(xiǎn)責(zé)任”部分也對(duì)該內(nèi)容予以明確，同時(shí)在“責(zé)任免除”部分更以條文加粗的方式提示未在該《比例表》中列明的殘疾，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；而投保人浙江省八達(dá)物流有限公司在投保單中也聲明保險(xiǎn)人已對(duì)上述內(nèi)容做了明確說(shuō)明，其對(duì)該內(nèi)容也已經(jīng)完全了解和認(rèn)可?；谝陨嫌行ёC據(jù)，原審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司盡到了《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的特別提示和說(shuō)明的義務(wù)，并無(wú)不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。案涉投保單中載明的保險(xiǎn)期間截止年份為2013年，顯屬筆誤，而投保人聲明欄未簽具時(shí)間，也屬疏漏，該兩情形并不對(duì)投保單的法律效力產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。上訴人甲以此為由主張某保險(xiǎn)公司未盡到特別提示和說(shuō)明義務(wù)，不能成立，本院不予采信。案涉保險(xiǎn)合同成立于2013年3月19日，而《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布于2013年6月8日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于發(fā)布﹤?cè)松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼﹥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)（2014）6號(hào)）的時(shí)間更在2014年1月17日，前述兩個(gè)文件發(fā)布時(shí)間均在案涉保險(xiǎn)合同成立之后。上訴人甲要求按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》處理其傷殘理賠問(wèn)題依據(jù)不足，本院不予支持。原審法院按照保險(xiǎn)合同的約定認(rèn)定甲不符合案涉《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》列明的殘疾情形，并據(jù)此駁回其要求支付意外殘疾保險(xiǎn)金的訴訟主張，并無(wú)不當(dāng)，本院也予以確認(rèn)。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1300元，由上訴人甲負(fù)擔(dān)。上訴人甲于本判決生效后十五日內(nèi)到本院辦理退費(fèi)手續(xù)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)俞建明
審判員余江中
代理審判員石清榮
二〇一五年八月十四日
書(shū)記員朱江