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（2017）川18民終924號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 雅安市中級(jí)人民法院 2017-09-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省雅安市雨城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：黃X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳X，四川同興律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：洋X，四川同興律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）:鮮XX，男，漢族，住四川省蘆山縣。
委托訴訟代理人：錢(qián)XX，雅安市雨城區(qū)河北法律服務(wù)所法律工作者。
委托訴訟代理人：徐X，雅安市雨城區(qū)河北法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人鮮XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院（2017）川1802民初944號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年8月15日立案受理后，依法組成合議庭，于2017年8月31日公開(kāi)進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)一審判決，改判駁回鮮XX的訴訟請(qǐng)求；2.由鮮XX承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：1.一審事實(shí)認(rèn)定不清。按照保險(xiǎn)條款約定，某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是被保險(xiǎn)人遭受“意外傷害”，所謂“意外傷害”是指外來(lái)的、突發(fā)的、不可預(yù)料的。與普通“受傷”是不同概念，受傷可能是“意外傷害”導(dǎo)致，也可能是打架斗毆或故意等行為導(dǎo)致，意外傷害以外的受傷即不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。而根據(jù)某保險(xiǎn)公司在一審時(shí)提交的證據(jù)，能夠證明鮮XX在工地受傷的證據(jù)僅有雅安市市政建設(shè)工程有限公司出具的“情況說(shuō)明”，該“情況說(shuō)明”僅僅陳述鮮XX在工地受傷，并未說(shuō)明是發(fā)生意外，所以一審判決本院認(rèn)為處認(rèn)定的“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)在保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)發(fā)生事故受傷”無(wú)任何證據(jù)支撐。鮮XX在一審的證據(jù)只能證明其受傷，不能證明其因“意外傷害”受傷，根據(jù)“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則，鮮XX應(yīng)對(duì)其是否是“意外受傷”舉證，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，應(yīng)駁回其一審訴訟請(qǐng)求；2.即使法庭查明鮮XX受傷屬于保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)保險(xiǎn)的約定，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)扣除免賠額和免賠率。本案所涉保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)單明確約定合同保障項(xiàng)目為意外身故、殘疾、燒傷給付。合同附加了醫(yī)療保險(xiǎn)條款，其保障的項(xiàng)目為每次事故門(mén)、急診限額200元，每次事故免賠額500元，給付比例10%。保險(xiǎn)合同特別約定：“附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)絕對(duì)免賠額500元后免賠20%?！北ｋU(xiǎn)合同項(xiàng)下保險(xiǎn)條款約定“保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或第三方已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額、賠付比例和門(mén)、急診限額由雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明”，本案所涉保險(xiǎn)合同對(duì)醫(yī)療費(fèi)的理賠原則是門(mén)、急診費(fèi)用賠償不超過(guò)200元，其他醫(yī)療費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核（自費(fèi)藥品不承擔(dān)，甲類藥品承擔(dān)80%，乙類藥品承擔(dān)66%）后的醫(yī)療費(fèi)按照約定減去絕對(duì)免賠額后，再免賠20%。
被上訴人鮮XX答辯稱，一、原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，鮮XX的人身意外傷害保險(xiǎn)系由某保險(xiǎn)公司承包，其在工地受到意外傷害，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定予以賠付，一審法院對(duì)鮮XX主張的誤工損失沒(méi)有支持，鮮XX考慮到節(jié)約訴訟資源，沒(méi)有提出上訴；二、一審法院適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
鮮XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)理賠金52667.54元（包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、停薪留職期間工資、交通費(fèi)、住院期間生活補(bǔ)助費(fèi)）；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定如下事實(shí)：雅安市市政建設(shè)工程有限公司承包四川省龍洞電站引水隧洞、調(diào)壓室、壓力管道及尾水系統(tǒng)工程后，以該公司法定代表人劉雅東作為投保人在某保險(xiǎn)公司處投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司于2013年11月19日簽發(fā)了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》，該“保險(xiǎn)單（抄件）”記載的主要內(nèi)容是：（一）投保人為劉雅東；（二）建筑施工信息，工程名稱：四川省龍洞水電站工程；施工地址：四川省甘孜州康定縣；（三）保障內(nèi)容1、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額600000元，每次意外傷害限額600000元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額60000元，每次事故門(mén)、急診限額200元，每次事故免賠額500元，給付比例10%；（四）保險(xiǎn)期間自2013年11月20日零時(shí)起至2016年6月30日二十四時(shí)止；（五）保險(xiǎn)單上設(shè)置有“特別約定”條款，其中載明以下與本案爭(zhēng)議有關(guān)的內(nèi)容：1、該工程承包范圍為合同規(guī)定施工區(qū)域內(nèi)；2、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)絕對(duì)免賠額500元后免賠率20%?！秷F(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》、《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》為前述建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同組成部分。其中，《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》第1.2條內(nèi)容為“被保險(xiǎn)人，年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或者正常勞動(dòng)的、在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，以及經(jīng)保險(xiǎn)人同意并在保險(xiǎn)單中載明的其他人員可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人”；第2.1條“保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同載明的工程項(xiàng)目施工區(qū)域內(nèi)從事管理和作業(yè)過(guò)程中，或者在施工期限內(nèi)施工方指定的集中生活區(qū)域內(nèi)，或者從施工現(xiàn)場(chǎng)到施工方指定的集中生活區(qū)域往返途中遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故或殘級(jí)的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額?！薄陡郊咏ㄖ┕と藛T意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》第2.1條保險(xiǎn)責(zé)任第（1）條內(nèi)容為“…保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額、賠付比例和門(mén)、急診限額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明?！滨rXX于2015年4月1日與雅安市市政建設(shè)工程有限公司簽訂《勞務(wù)協(xié)議書(shū)》，在雅安市市政建設(shè)工程有限公司承包的龍洞電站工地務(wù)工。同年9月13日，鮮XX在工地施工時(shí)受傷，送往甘孜州人民醫(yī)院住院治療診斷為：左側(cè)肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位、左側(cè)肋骨陳舊性骨折、全身多處軟組織損傷。在該院住院1天后轉(zhuǎn)往天全縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療至同年10月1日。2016年8月22日，鮮XX在天全縣中醫(yī)醫(yī)院作“左側(cè)鎖骨鉤鋼板解除術(shù)”。全部診療過(guò)程中鮮XX共計(jì)花費(fèi)門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用13755.87元。
一審法院認(rèn)為，本案主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為鮮XX是否屬于案涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。本案涉案險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人應(yīng)符合《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》第1.2條，就本案而言，鮮XX所舉示的《勞務(wù)合同》、雅安市市政建設(shè)工程有限公司的《情況說(shuō)明》，以及《出院病情證明書(shū)》證明了其是涉案保險(xiǎn)合同所約定工程的施工人員，且在保險(xiǎn)期間內(nèi)在保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)發(fā)生事故受傷，符合涉案保險(xiǎn)合同所約定被保險(xiǎn)人的特征，且符合保險(xiǎn)合同約定的保障內(nèi)容第二項(xiàng)即意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)那樾?，故鮮XX有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司給付意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，另對(duì)鮮XX要求支付除意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償外其他費(fèi)用的主張，不予支持。而某保險(xiǎn)公司雖然以鮮XX非保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人，且不屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍進(jìn)行抗辯，但并未舉證證明鮮XX非保險(xiǎn)合同記載的被保險(xiǎn)人，且與查明事實(shí)不符，故對(duì)該辯解不予采納。對(duì)鮮XX的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的認(rèn)定問(wèn)題，某保險(xiǎn)公司主張按照保險(xiǎn)單中的特別約定及保險(xiǎn)合同的約定，扣除超過(guò)限額的門(mén)診費(fèi)、免賠額、免賠率給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”。依據(jù)以上法律及司法解釋規(guī)定，本案中涉及的按比例賠付、限額賠付保險(xiǎn)金、免賠額、免賠率的條款系免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人進(jìn)行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，否則該條款對(duì)鮮XX不產(chǎn)生效力。審理中某保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明其履行了這一義務(wù)，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條第一款“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)此承擔(dān)舉證不能的法律后果。另某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)扣除鮮XX治療陳舊骨傷費(fèi)用、自費(fèi)藥品費(fèi)用和甲類藥品費(fèi)用，但未提供證據(jù)證明該主張符合合同約定或法律規(guī)定，且其已經(jīng)履行明確說(shuō)明或告知義務(wù)，不予支持。鮮XX第三次住院醫(yī)療費(fèi)雖已超出合同約定的保險(xiǎn)期間，但鮮XX受傷系在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且該次住院系治療傷情需要，此次住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)屬合同約定的保險(xiǎn)金給付范圍。一審法院對(duì)某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付鮮XX的意外醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用認(rèn)定為鮮XX主張的13755.87元。判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向鮮XX支付保險(xiǎn)金13755.87元。二、駁回鮮XX的其他訴訟請(qǐng)求。如未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1118元，減半收取559元，由鮮XX負(fù)擔(dān)279元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)280元。某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)的280元，在本案執(zhí)行時(shí)一并給付鮮XX。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
二審審理查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)某保險(xiǎn)公司上訴理由，鮮XX的答辯意見(jiàn)，訴訟中雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證的情況，結(jié)合審理查明的事實(shí)，本案二審階段爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、鮮XX所發(fā)生的損害后果應(yīng)否由某保險(xiǎn)公司在所承保的團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任；二、在認(rèn)定鮮XX屬于案涉團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)被保險(xiǎn)對(duì)象的情形下，其損害后果應(yīng)否扣除免賠率和免賠額。分述如下：
一、依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第一百零八條第一、二款“對(duì)負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，確信待證事實(shí)的存在具有高度可能性的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)存在。對(duì)一方當(dāng)事人為反駁負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人所主張事實(shí)而提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，認(rèn)為待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯?，?yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)不存在”的規(guī)定，訴訟中的舉證證明責(zé)任在處于利益對(duì)立雙方的當(dāng)事人之間動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)移，主張積極事實(shí)的一方完成其舉證證明責(zé)任后，負(fù)有反駁對(duì)方主張的積極事實(shí)不存在的當(dāng)事人的舉證證明責(zé)任產(chǎn)生。本案中，鮮XX一審提交的《保險(xiǎn)單》、《勞務(wù)合同》、《情況說(shuō)明》、《出院病情證明書(shū)》等證據(jù)足以證明其為案涉團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，發(fā)生的損害后果屬于保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形，提交反駁證據(jù)的舉證證明責(zé)任轉(zhuǎn)移至某保險(xiǎn)公司一方。訴訟中，某保險(xiǎn)公司并未完成提交反駁證據(jù)的舉證證明責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此帶來(lái)的不利后果。一審法院認(rèn)定該部分爭(zhēng)點(diǎn)的意見(jiàn)正確，應(yīng)予維持。
二、依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”、第十一條“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)”的規(guī)定，保險(xiǎn)合同在訂立過(guò)程中，關(guān)于免賠率、免賠額、比例賠付的約定，不管出現(xiàn)在哪一部分條款中，均屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，應(yīng)當(dāng)受到明確提示、明確說(shuō)明規(guī)則的規(guī)制，且應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人舉證證明已對(duì)類似條款向投保人進(jìn)行了符合司法解釋所規(guī)定形式的提示和說(shuō)明。本案中，某保險(xiǎn)公司向投保人出具的《保險(xiǎn)單》上，并無(wú)能夠認(rèn)定其盡到明確提示、說(shuō)明義務(wù)的表征。一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)單上載明的免賠額、免賠率、比例賠付條款不對(duì)投保人產(chǎn)生法律約束力意見(jiàn)正確，應(yīng)予維持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)145元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　郭康燕
審判員　　劉入源
審判員　　鄧　飛
二〇一七年九月十五日
書(shū)記員　　任　顏