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（2015）惠中法民二終字第72號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 惠州市中級人民法院 2015-04-14

上訴人（原審被告）：某保險公司。
委托代理人：黃XX，系該公司職員。
被上訴人（原審原告）：許X甲，系被保險人許初明的父親。
被上訴人（原審原告）：劉X甲，系被保險人許初明的母親。
被上訴人（原審原告）：潘XX，系被保險人許初明的配偶。
被上訴人（原審原告）：許X乙，系被保險人許初明的長女。
被上訴人（原審原告）：許X丙，系被保險人許初明的長子。
被上訴人（原審原告）：許X丁，系被保險人許初明的次女。
被上訴人（原審原告）：許XX，系被保險人許初明的次子。
委托代理人：譚XX，廣東兆豐律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人許X甲、劉X甲、潘XX、許X乙、許X丙、許X丁、許XX財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服廣東省惠州市惠城區(qū)人民法院（2014）惠城法民二初字第716號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法由審判員岳淑敏擔任審判長，審判員沈巍、代理審判員江瑋組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
當事人原審的意見
2014年5月28日，許X甲、劉X甲、潘XX、許X乙、許X丙、許X丁、許XX向原審法院提起訴訟，請求法院判令：1、某保險公司賠付意外傷害保險金50000元和意外傷害醫(yī)療保險金278元（269.8＋108.2-100），共50278元；2、訴訟費用由某保險公司承擔。
主要事實和理由是：2013年10月10日，許初明向某保險公司購買大地個人意外傷害保險，保險期間自2013年10月11日零時起至2014年10月10日24時止，保險責任為意外傷害保額50000元及附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險30元／日×180天，附加個人意外傷害醫(yī)療保險1000元，保單的特別條款約定，醫(yī)療費理賠按醫(yī)療費用總額扣除100元免保額后按80%賠付，上限為1000元。保單沒有約定受益人。投保后，2014年1月1日，許初明走路時不小心摔倒，頭部右額受傷，耳道、鼻孔均流血，由親屬送到鐵崗衛(wèi)生院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。親屬料理完后事后，持有關(guān)證明材料向某保險公司要求理賠，但某保險公司開始答應說只賠付10000元，后來又說可以賠付到20000元，最后說經(jīng)公司領(lǐng)導集體討論只能賠付25000元，并明確說這是最后答復了，不然家屬可以到法院去訴訟。為了維護自身權(quán)益，許X甲、劉X甲、潘XX、許X乙、許X丙、許X丁、許XX將某保險公司訴至法院。原審原告許X甲為支持其訴訟請求，向本院提交的證據(jù)是：1、原告身份證、戶口本、派出所及居委會出具的證明、被告企業(yè)機讀資料；2、大地個人意外傷害保險單；3、搶救記錄、死亡醫(yī)學證明、戶口注銷證明、醫(yī)療收費票據(jù)。
某保險公司一審答辯稱：受害人受傷后，原告并沒有及時通知被告，而是在料理完后事后，才通知我方，導致我方無法核實事件的真實性及真實原因，應由原告承擔獨立的法律后果，況且原告也沒有提供公安機關(guān)的相關(guān)證據(jù)證明受害人是因走路摔跤致死，也沒有提供尸檢報告予以證明受害人的實際死因，不能認定受害人是因走路意外摔跤導致死亡，因此受害人的傷害并不屬于保險責任。根據(jù)保險合同中的特別約定有明確的約定，對意外身故案件，保險事故發(fā)生后必須及時通知被告進行現(xiàn)場查勘，確認事故的真實性，方可進行相關(guān)的理賠手續(xù)；若雙方有爭議的案件，保險金受益人必須提供被保險人的檢驗報告，否則被告不予承擔保險責任。本案原告并沒有及時通知保險人，也沒有提供充足的證據(jù)證明受害人的真實死因，被告對受害人遭受的損失不承擔任何責任；被告在本案中并不存在過錯，無須承擔本案訴訟費。
原審法院查明的事實
原審法院審理查明：許初明2014年3月19日死亡，其法定繼承人是父親許X甲、母親劉X乙、配偶潘XX、長女許X乙、次女許X丁、長子許X丙、次子許XX。2013年10月10日，許初明向被告購買大地個人意外傷害保險，意外傷害保險金額為50000元，意外傷害住院補貼醫(yī)療保險金30元／日×180天，意外傷害醫(yī)療保險金額10000元，保險期限自2013年10月11日至2014年10月10日。2014年1月1日，許初明到龍門縣龍?zhí)舵?zhèn)鐵崗衛(wèi)生院治療，根據(jù)龍門縣龍?zhí)舵?zhèn)鐵崗衛(wèi)生院的搶救記錄，許初明因走路時無明顯誘因摔傷，右額可見3CM長的傷口，口唇發(fā)紫，雙耳見鮮紅的的血跡等癥狀，經(jīng)搶救無效死亡。許初明家屬支付搶救費共計368元。許初明死亡后，其法定繼承人向被告索賠，被告拒賠，理由是無法證明許初明的死因。許初明的法定繼承人因此起訴某保險公司，請求某保險公司賠償保險金。按《大地個人意外傷害保險單》的約定，10000元醫(yī)療保險金扣減100元后按80%的比例支付。
原審法院裁判理由和結(jié)果
原審法院認為：案件爭議的問題是許初明的死亡是否屬于保險事故根據(jù)龍門縣龍?zhí)舵?zhèn)鐵崗衛(wèi)生院的搶救記錄，許初明因無誘因摔傷搶救無效死亡，某保險公司質(zhì)疑許初明的死亡原因不明，但未提交證據(jù)證明是其他原因致死，其抗辯沒有事實依據(jù)，本院不予采納。那么，許初明的死亡系意外傷害致死，屬于保險事故，某保險公司應當根據(jù)保險合同的約定承擔保險責任，在個人意外傷害保險金50000元的限額范圍內(nèi)向原告支付保險金50000元；在10000元個人意外傷害醫(yī)療保險限額范圍賠償保險金214.4元【（368-100）×80%】，兩項共計50214.4元，由許初明的法定繼承人共同共有。
綜上所述，原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條的規(guī)定，于2014年9月25日作出（2014）惠城法民二初字第716號民事判決，判決如下：某保險公司自本判決生效之日起十日內(nèi)向許X甲、劉X甲、潘XX、許X乙、許X丙、許X丁、許XX賠償保險金人民幣50214.4元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費1057元，由某保險公司負擔。
當事人二審的意見
一審宣判后，某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴，請求：1、撤銷原審判決，改判上訴人不向被上訴人承擔賠償責任；2、被上訴人承擔一、二審訴訟費。主要的事實和理由是：1、被上訴人沒有充分的證據(jù)證明死者許初明的死亡屬于保險責任。2、導致本案無法查清保險責任的過錯在于被上訴人，上訴人不存在任何過錯，應由被上訴人承擔相應的法律后果。3、本案是保險合同糾紛，被上訴人已經(jīng)違反了保險合同的約定，應按照保險合同處理。
被上訴人許X甲、劉X甲、潘XX、許X乙、許X丙、許X丁、許XX二審的答辯意見均為：1、被上訴人在一審庭審中有提交證據(jù)證明許初明是因摔跤死亡的，符合保險合同約定理賠的理由；2、被保險人受傷第一時間應是送醫(yī)院救治，保險單上的第4、5條的約定是違法的。3、保險合同的免賠條款，上訴人沒有特別注明。
本院查明的事實
本院經(jīng)審理查明，原審法院查明事實屬實，本院予以確認。
本院另查明，《大地個人意外傷害保險單》保險單中的特別約定條款中載明：“4、對意外身故案件，須經(jīng)本公司現(xiàn)場查勘確認后，方可進行下一步處理；”、“5、對保險雙方有爭議的身故案件，保險金受益人必須提供被保險人的檢驗報告，否則保險人不予承擔保險責任；”。
本院裁判理由和結(jié)果
本院認為，本案系財產(chǎn)保險合同糾紛案件。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條“第二審人民法院應當對上訴請求的有關(guān)事實和適用法律進行審查”的規(guī)定，綜合本案各方當事人在二審中的上訴和答辯意見，本案二審爭議焦點是：上訴人是否要承擔本案的賠償保險責任的問題。
首先，由于《大地個人意外傷害保險單》中的特別約定條款中載明：“4、對意外身故案件，須經(jīng)本公司現(xiàn)場查勘確認后，方可進行下一步處理；”、“5、對保險雙方有爭議的身故案件，保險金受益人必須提供被保險人的檢驗報告，否則保險人不予承擔保險責任；”。上述特別約定條款的內(nèi)容符合法律規(guī)定，且已經(jīng)在保險單的特別約定中明確載明，故本院確認上述特別約定條款內(nèi)容合法有效，屬于該保險單中特別注明的部分，對本案雙方當事人均發(fā)生法律效力。
其次，被上訴人在一審提交了龍門縣鐵崗衛(wèi)生院病情記錄、死亡醫(yī)學證明書均證明許初明是由于走路時無明顯誘因下摔傷搶救無效死亡，依據(jù)上述證據(jù)本院認定本案的個人意外傷害保險的被保險人許初明的死亡屬于意外傷害致死，符合本案《大地個人意外傷害保險單》的意外身故情形，符合保險合同的理賠理由，本院予以確認。上訴人關(guān)于本案不屬于該保險單承保范圍，無證據(jù)證明許初明的死亡屬于其應承擔的保險責任的主張缺乏事實依據(jù)，本院依法不予采信。本案許初明的死因明確，上訴人應承擔保險責任的事實依據(jù)充分，原審認定上訴人應當承擔向許X甲、劉X甲、潘XX、許X乙、許X丙、許X丁、許XX賠償保險金人民幣共50214.4元，該認定并無不當，本院依法予以維持。
綜上所述，原審認定的事實和適用法律正確，本院予以維持。上訴人的上訴主張缺乏事實與法律依據(jù)而不予采信，對其上訴請求本院予以駁回。依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條、第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴費1057元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　岳淑敏
審　判　員　　沈　巍
代理審判員　　江　瑋
二一五年四月十四日
書　記　員　　徐靜華