湖北衅匮贸易有限公司

（2017）皖0222民初2954號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 繁昌縣人民法院 2017-12-08

原告:章XX，女，漢族，住蕪湖市三山區(qū)。
委托訴訟代理人：秦XX，男，住蕪湖市三山區(qū)，由蕪湖市三山區(qū)三山街道推薦。
被告:某保險(xiǎn)公司，住所地蕪湖市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91340200737318XXXX。
負(fù)責(zé)人：蔡XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：伍XX，安徽深藍(lán)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：唐X，安徽深藍(lán)律師事務(wù)所律師。
原告章XX與被告中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司繁昌支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年9月19日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2017年10月11日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。開(kāi)庭前，原告申請(qǐng)變更被告為某保險(xiǎn)公司，某保險(xiǎn)公司到庭應(yīng)訴并同意變更，本院予以變更并經(jīng)雙方同意庭審繼續(xù)進(jìn)行。原告委托訴訟代理人秦XX、被告委托訴訟代理人唐X均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告章XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告依據(jù)保險(xiǎn)合同約定向原告給付人身意外傷害保險(xiǎn)金92504元，其中包括人身意外傷害50000元、附加法定傷殘43734元、住院津貼4500元、鑒定費(fèi)770元，并扣除被告已支付6500元；2、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告系蕪湖市潤(rùn)業(yè)制罐有限公司員工。2016年7月4日，該公司為包括原告在內(nèi)的34名員工向被告投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。其中，人身意外傷殘保險(xiǎn)限額為50000元，附加意外傷害住院津貼每天50元，保險(xiǎn)期限自2016年7月4日0時(shí)起至2017年7月4日0時(shí)止。2016年7月29日7時(shí)40分許，原告駕駛電動(dòng)自行車在上班途中發(fā)生交通事故受傷致殘。原告受傷后在蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療91天，安徽廣濟(jì)司法鑒定所適用道標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定原告構(gòu)成八、九、九、十級(jí)四處傷殘。2017年4月5日，原告持完備理賠材料原件交予被告工作人員，并當(dāng)場(chǎng)簽收。2017年8月10日，被告未與原告簽訂協(xié)議即單方向原告匯款6500元。原告與被告聯(lián)系，被告稱道標(biāo)傷殘鑒定不屬于人身傷殘鑒定，不能賠償。無(wú)奈，原告于2017年8月30日再做人身傷殘鑒定并支付鑒定費(fèi)770元，該鑒定認(rèn)定原告構(gòu)成傷殘等級(jí)為八級(jí)。根據(jù)該結(jié)論，原告應(yīng)獲得人身意外傷害金額為29156元X20年X30%，即174936元，因主險(xiǎn)保單約定最高限額僅50000元，故原告只能主張人傷殘保險(xiǎn)金50000元?，F(xiàn)請(qǐng)求判令被告向原告足額給付保險(xiǎn)金并賠償原告因此受到的損失。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：原告認(rèn)為主保單限額是50000元，應(yīng)當(dāng)按照50000元來(lái)賠償。根據(jù)投保單及保險(xiǎn)單，原告同時(shí)投保了人身意外傷害保險(xiǎn)、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)，根據(jù)條款約定，附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)按照附加險(xiǎn)所列殘疾程度給付保險(xiǎn)金對(duì)應(yīng)的給付比例表，給付賠償保險(xiǎn)金，主險(xiǎn)合同的殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)失效。據(jù)此，原告殘疾賠償金的人身保險(xiǎn)賠償金額應(yīng)參照附加法定傷殘保險(xiǎn)，以及保額50000元乘以八級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的賠付比例7.5%進(jìn)行計(jì)算。原告的人身保險(xiǎn)殘疾賠償金3750元，扣除太保蕪湖中心支公司已支付給原告的6500元，其中4500元為醫(yī)療津貼，剩余應(yīng)支付的殘疾賠償金為1750元?，F(xiàn)被告只需要支付原告人身保險(xiǎn)金1750元。被告不應(yīng)該承擔(dān)本案的鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)，因?yàn)楸桓嬉呀?jīng)履行了大部分的賠償責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2016年6月23日，蕪湖市潤(rùn)業(yè)制罐有限公司作為投保人為包括原告在內(nèi)的34位沖床工向被告投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，總保額為1700000元，投保單顯示每人保險(xiǎn)金額50000元；附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)及每人每天限額為50元的附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，意外住院津貼保障每人單次住院給付天數(shù)不超90天。保險(xiǎn)期間為自2016年7月4日起至2017年7月4日止。2016年7月29日，原告駕駛二輪電動(dòng)車與郭其米駕駛貨車發(fā)生交通事故而受傷。經(jīng)治療，原告于2016年10月31日出院。2017年1月11日，安徽廣濟(jì)司法鑒定所作出安徽廣法鑒字[2017]第0142號(hào)鑒定意見(jiàn)書。該意見(jiàn)書參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，評(píng)定原告左側(cè)第1-12及右側(cè)第1、3、8、9肋骨骨折，傷殘等級(jí)綜合評(píng)定為八級(jí)；左肩胛骨粉碎性骨折，現(xiàn)畸形愈合，遺有左上肢喪失功能達(dá)25%以上，傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)；腰3椎體壓縮性骨折，腰3、4左側(cè)橫突骨折，現(xiàn)遺有腰部活動(dòng)度喪失達(dá)25%以上，傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)；左側(cè)髂骨翼粉碎性骨折，現(xiàn)畸形愈合，屬骨盆畸形愈合，傷殘等級(jí)評(píng)定為十級(jí)。2017年4月5日，原告向保險(xiǎn)人提出理賠請(qǐng)求，并交付理賠材料。2017年7月30日，保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金6500元。2017年9月12日，安徽廣濟(jì)司法鑒定所作出安徽廣法鑒字[2017]第09007號(hào)鑒定意見(jiàn)書。鑒定意見(jiàn)為原告因交通事故致左側(cè)第1-12及右側(cè)第1、3、8、9肋骨骨折；左肩胛骨粉碎性骨折累及肩關(guān)節(jié)盂；腰3椎體壓縮性骨折；腰3、4左側(cè)橫突骨折，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，其傷殘等級(jí)綜合評(píng)定為八級(jí)?，F(xiàn)原告提起訴訟要求理賠。
以上事實(shí)由原告提供的保險(xiǎn)單、道路交通事故認(rèn)定書、安徽廣濟(jì)司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第0142號(hào)鑒定意見(jiàn)書復(fù)印件各一份，章XX意外傷害理賠材料目錄、安徽廣濟(jì)司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第09007號(hào)鑒定意見(jiàn)書原件各一份，被告某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單、投保單、支付單復(fù)印件各一份，以及當(dāng)事人在庭審中的陳述、質(zhì)證、辯論意見(jiàn)予以證實(shí)。
本院認(rèn)為：蕪湖市潤(rùn)業(yè)制罐有限公司以原告作為被保險(xiǎn)人在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故意外受傷，現(xiàn)原告依據(jù)保險(xiǎn)合同約定要求保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金，應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行理賠。保險(xiǎn)人對(duì)原告的理賠資格以及原告請(qǐng)求的住院津貼并無(wú)異議，并在訴訟之前已支付保險(xiǎn)金6500元，包括醫(yī)療津貼4500元，殘疾保險(xiǎn)金2000元。同時(shí)，原告對(duì)保險(xiǎn)人已支付保險(xiǎn)金數(shù)額并無(wú)異議。結(jié)合雙方訴辯主張，雙方爭(zhēng)議主要圍繞團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)的理賠及鑒定費(fèi)的承擔(dān)問(wèn)題展開(kāi)。
首先，投保人投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，附加了法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人提交的投保單顯示，投保時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款、免責(zé)條款已向投保人進(jìn)行了提示、說(shuō)明。故本院對(duì)原告提供的對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)條款的效力予以認(rèn)定。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)2013版條款約定，除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的殘疾保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人；保險(xiǎn)人支付殘疾保險(xiǎn)金條件為被保險(xiǎn)人因意外事件致殘，鑒定標(biāo)準(zhǔn)為中保發(fā)[2013]88號(hào)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金；同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論。另外，上述鑒定標(biāo)準(zhǔn)中約定，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)2015版條款約定，主險(xiǎn)合同與本保險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)，本保險(xiǎn)合同未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)；在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人依照主險(xiǎn)合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害殘疾保險(xiǎn)金給付責(zé)任的，對(duì)應(yīng)殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)以保險(xiǎn)單約定的《勞動(dòng)能力鑒定職工工作與職業(yè)病致殘等級(jí)》或者《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同所附《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)應(yīng)的給付比例或雙方約定的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金，主險(xiǎn)合同的殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)失效。另外，上述比例表中約定，八級(jí)傷殘給付比例為7.5%。根據(jù)以上保險(xiǎn)條款約定，投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加了法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)時(shí)，傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以附加險(xiǎn)條款約定為準(zhǔn)，賠償比例也應(yīng)以附加險(xiǎn)條款約定為準(zhǔn)。庭審中，保險(xiǎn)人對(duì)原告主張按八級(jí)傷殘計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金并無(wú)異議。因此，保險(xiǎn)人應(yīng)支付的殘疾保險(xiǎn)金為保險(xiǎn)金額50000元X7.5%，即3750元。原告同時(shí)按主險(xiǎn)條款、附加險(xiǎn)條款主張殘疾保險(xiǎn)金，與附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)2015版條款第一條關(guān)于合同效力的約定相違背，本院不予支持。同時(shí)，原告計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金時(shí)，以實(shí)際損失金額為基數(shù)，與主險(xiǎn)合同約定以保險(xiǎn)合同所載的被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例進(jìn)行計(jì)算相違背，本院不予支持。
其次，根據(jù)附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)2015版條款的約定，保險(xiǎn)人支付被保險(xiǎn)人殘疾保險(xiǎn)金時(shí)，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)以中保發(fā)[2013]88號(hào)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。但庭審中，保險(xiǎn)人對(duì)安徽廣濟(jì)司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第09007號(hào)鑒定意見(jiàn)書依據(jù)該鑒定標(biāo)準(zhǔn)作出的傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)論予以認(rèn)可。原告也按附加險(xiǎn)條款約定的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了相應(yīng)的傷殘?jiān)u定，最高傷殘等級(jí)也是八級(jí)，保險(xiǎn)人對(duì)安徽廣濟(jì)司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第09007號(hào)鑒定意見(jiàn)書的認(rèn)可也未損害保險(xiǎn)人利益。同時(shí)，鑒定費(fèi)用的發(fā)生系確認(rèn)原告損害后果所必要發(fā)生的合理費(fèi)用。故原告主張的鑒定費(fèi)應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
通過(guò)以上分析，保險(xiǎn)人應(yīng)支付被保險(xiǎn)人，即受益人殘疾保險(xiǎn)金3750元；醫(yī)療津貼按每日50元計(jì)算，原告住院雖超過(guò)90天，但最多只能計(jì)算90天，應(yīng)為4500元?？鄢ｋU(xiǎn)人已支付醫(yī)療津貼4500元、殘疾保險(xiǎn)金2000元，還應(yīng)支付殘疾保險(xiǎn)金1750元。鑒定費(fèi)770元由原告提供的鑒定費(fèi)正式票據(jù)予以證實(shí)，應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條以及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條、第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司支付原告章XX剩余殘疾保險(xiǎn)金1750元，于本判決生效后10日內(nèi)付清；
二、原告章XX已支付鑒定費(fèi)770元由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，于本判決生效后10日內(nèi)付清；
三、駁回原告章XX其余訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)減半收取1056元（原告已預(yù)交）由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)56元，由原告章XX負(fù)擔(dān)1000元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或代表人的人數(shù)提出副本，上訴于蕪湖市中級(jí)人民法院。
審判員　　姚艾敏
二〇一七年十二月八日
法官助理俞峰
書記員俞夏銀