湖北衅匮贸易有限公司

（2017）魯0402民初4539號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 棗莊市市中區(qū)人民法院 2018-02-28

原告：齊X，男，漢族，住棗莊市嶧城區(qū)。
委托訴訟代理人：段XX，山東守用律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：袁X，山東守用律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。住所地：市中區(qū)-7、8號(hào)。
主要負(fù)責(zé)人：桑XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：?jiǎn)蘕，該公司職工。
原告齊X訴被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年12月6日立案受理。依法適用簡(jiǎn)易程序進(jìn)行審理，由審判員李建國(guó)獨(dú)任審判，于2018年1月16日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告齊X委托訴訟代理人段XX、袁X、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人喬X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告齊X訴稱，訴訟請(qǐng)求：1、判令被告給付原告醫(yī)療費(fèi)52，016.27元及護(hù)理、誤工、診療、檢查費(fèi)13，888.33元；2、訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：2017年5月23日，原告在被告處投保了個(gè)人綜合健康保險(xiǎn)中的大地通達(dá)公共交通工具意外傷害保險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，原告按約足額繳納了保費(fèi)，保險(xiǎn)期間自2017年5月24日起至2018年5月23日止。2017年7月8日，原告因突發(fā)疾病到棗莊市立醫(yī)院治療，XX，隨入院治療，至2017年7月19日出院，共住院11天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)135，926.29元，除醫(yī)保報(bào)銷外，原告?zhèn)€人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)50，966.99元，還有膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等均由原告?zhèn)€人支付。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告多次找被告協(xié)商理賠事宜，并書(shū)面向被告索賠，但被告拒絕理賠。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，在原告投保時(shí)未向被告如實(shí)告知存在既往的相關(guān)病史，也不排除原告故意隱瞞的可能性。根據(jù)保險(xiǎn)合同第十八條的約定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人是否承?；蛟黾颖ＹM(fèi)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。對(duì)于原告主張的膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)均屬于原告在住院期間，由醫(yī)院提供的合理的符合慣常標(biāo)準(zhǔn)的根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)，對(duì)原告主張的其他費(fèi)用不屬保險(xiǎn)合同賠付的范圍。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求提供的證據(jù)，對(duì)經(jīng)質(zhì)證當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)本院予以確認(rèn)，并存卷佐證。
根據(jù)當(dāng)事人陳述及本院確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2017年5月23日，被保險(xiǎn)人齊X在被告處投保了大地通達(dá)公共交通工具意外保險(xiǎn)、個(gè)人惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人一般醫(yī)療保險(xiǎn)，其中個(gè)人一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額為100萬(wàn)元；保險(xiǎn)期間為2017年5月24日至2018年5月23日，原告交納保費(fèi)255元。2017年7月8日，原告齊X因蛛網(wǎng)膜下腔出血入住棗莊市立醫(yī)院住院治療11天，住院病歷顯示：門(mén)診急診診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，出院主要診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其他診斷為前交通動(dòng)脈瘤，高血壓。出院醫(yī)囑：控制血壓，兩周后門(mén)診復(fù)查，3月后入院行腦血管造影檢查，原告共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)135，926.29元，除醫(yī)保報(bào)銷外，原告?zhèn)€人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)50，966.99元。2017年8月4日，原告在棗莊市立醫(yī)院檢查，支付檢查費(fèi)401元。
本院認(rèn)為，原告齊X向被告某保險(xiǎn)公司投保，并按約向被告交納了保費(fèi)，原告齊X與被告某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立。因保險(xiǎn)合同系被告保險(xiǎn)公司單方制作的格式條款，在其提交的保險(xiǎn)條款中，對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，未用加大、加粗的文字予以標(biāo)注，且被告也未能提供證據(jù)證明，其履行了將免責(zé)條款提示原告注意的義務(wù)。故保險(xiǎn)交款中約定的免責(zé)條款對(duì)原告不具有約束力。根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)是在保險(xiǎn)人詢問(wèn)的基礎(chǔ)上，被告未能提供原告在向其投保時(shí)其向原告詢問(wèn)身體狀況的相關(guān)證據(jù)，故被告不能以原告未履行如實(shí)告知義務(wù)，最為認(rèn)定合同效力的依據(jù)。因原告損失數(shù)額并未超出保險(xiǎn)限額，故被告應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償原告損失的義務(wù)。因在保險(xiǎn)條款中僅包括個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、膳食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、檢查費(fèi)，膳食費(fèi)應(yīng)按相關(guān)部門(mén)規(guī)定的住院伙食費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，因原告僅提供其妻子單位出具的陪護(hù)誤工證明，并未提交證明前三個(gè)月及當(dāng)月的工資單，故陪護(hù)費(fèi)按農(nóng)村居民人均收入計(jì)算。誤工費(fèi)并不屬保險(xiǎn)合同的賠付范圍，故對(duì)原告要求誤工費(fèi)的請(qǐng)求，本院不予支持。本案中原告?zhèn)€人損失為：醫(yī)療費(fèi)50，966.99元、檢查費(fèi)401元、膳食費(fèi)15元/天X11天＝165元、陪護(hù)費(fèi)38.23元/天X11天＝420.53元，共計(jì)51，953.52元。
綜上所述，原告要求被告支付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求本院予以支持。故根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十九條第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下:
被告某保險(xiǎn)公司賠付原告齊X個(gè)人一般醫(yī)療保險(xiǎn)金51，953.52元，于本判決生效后十日內(nèi)付清。
二、駁回原告齊X其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1，448元，原告齊X負(fù)擔(dān)349元，被告某保險(xiǎn)公司1，099元負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省棗莊市中級(jí)人民法院。
審判員　　李建國(guó)
二〇一八年二月二十八日
書(shū)記員　　李　帥