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（2018）吉0681民初306號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 臨江市人民法院 2018-05-25

原告：李XX，男，住臨江市。
委托訴訟代理人：于X，女，住臨江市。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：臨江市。
負(fù)責(zé)人：高XX，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙X，某保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)。
李XX與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年4月1日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。李XX委托訴訟代理人于X、某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)單限額賠付李XX個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)20000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)10000元，共計(jì)人民幣30000元。事實(shí)和理由：2016年11月17日，李XX購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)，限額共計(jì)30000元。保險(xiǎn)期間自2016年11月18日起至2017年11月18日止。2017年4月26日。李XX在臨江市四道溝鎮(zhèn)三合城村維護(hù)通訊網(wǎng)絡(luò)時(shí)，意外從電桿上墜落造成受傷住院。后向臨江市法院提起訴訟，經(jīng)司法鑒定李XX構(gòu)成十級(jí)傷殘。根據(jù)保險(xiǎn)單約定被告應(yīng)該向原告支付個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)20000元，附加意外傷害保險(xiǎn)10000元，共計(jì)人民幣30000元。被告拒絕賠付，故向法院起訴，請(qǐng)求法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，根據(jù)法律或保險(xiǎn)合同約定，本案涉訴的事故是韓成林雇傭李XX干活，李XX在電桿干活時(shí)墜落受傷，其行為屬于從事危險(xiǎn)程度較高的其他職業(yè)，依據(jù)《人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》特別約定：本保險(xiǎn)單只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人維護(hù)通訊網(wǎng)絡(luò)的保險(xiǎn)責(zé)任，故李XX根本不符合保險(xiǎn)理賠條件，我公司不同意理賠。另外對(duì)李XX受傷后構(gòu)成十級(jí)傷殘有異議，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》李XX的損傷后果未達(dá)到傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)之列，故我公司不承擔(dān)給付傷殘保險(xiǎn)金責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：韓成林雇傭李XX從事移動(dòng)通訊網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，2016年11月17日韓成林出資，李XX以自己的名義為其在某保險(xiǎn)公司投保了個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)各一份，保險(xiǎn)期間自2016年11月18日00﹕00﹕00起至2017年11月18日00﹕00﹕00時(shí)止，其中個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)保額為20000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額為10000元，意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元免陪額后按照80%比例給付，保單特別約定：本保單只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人維護(hù)通訊網(wǎng)絡(luò)等保險(xiǎn)責(zé)任，如被保險(xiǎn)人為從事危險(xiǎn)程度較高的其他職業(yè)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。2017年4月26日李XX在臨江市四道溝鎮(zhèn)三合城村架設(shè)光纜時(shí)意外墜落受傷，于當(dāng)日到臨江市人民醫(yī)院住院治療，共住院治療78天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)13196.7元，出院診斷為多發(fā)性腰椎骨折、胸椎11、12左側(cè)橫突骨折，胸部挫傷、肺挫傷、多發(fā)性肋骨骨折。2017年10月16日李XX向臨江市人民法院提起訴訟，請(qǐng)求韓成林、武漢貝斯特通信集團(tuán)股份有限公司、中國(guó)鐵塔股份有限公司白山市分公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司白山中心支公司支付其各項(xiàng)費(fèi)用52886.78元。在訴訟過(guò)程中，李XX申請(qǐng)對(duì)其傷殘等級(jí)、合理誤工期限及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)進(jìn)行鑒定，吉林公正司法鑒定中心做出吉公正司鑒中心【2017】法臨鑒字第1872號(hào)法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，認(rèn)定李XXL1-4左側(cè)橫突骨折的損傷后果評(píng)定為十級(jí)傷殘。
本院認(rèn)為，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛。李XX與某保險(xiǎn)公司簽定保險(xiǎn)合同，是雙方真實(shí)的意思表示，符合法律規(guī)定，雙方應(yīng)該按照合同約定履行自己的義務(wù)。李XX已經(jīng)按期足額繳納保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)進(jìn)行理賠。李XX本身從事通訊網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，事故發(fā)生時(shí)李XX在臨江市四道溝三合城村維修網(wǎng)絡(luò)通訊，屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍，某保險(xiǎn)公司主張其屬于從事危險(xiǎn)程度較高的其他職業(yè)不予理賠的辯稱(chēng)，本院不予采信，李XX產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)某保險(xiǎn)公司在附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)。按照保險(xiǎn)合同約定，醫(yī)療費(fèi)扣除100元免陪額后，80%比例為10477.36元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照最高額10000元進(jìn)行理賠。某保險(xiǎn)公司作為（2017）吉0681民初909號(hào)案件當(dāng)事人，已經(jīng)參與整個(gè)訴訟及鑒定程序，某保險(xiǎn)公司主張按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》李XX沒(méi)有達(dá)到傷殘等級(jí)，但是沒(méi)有提交充分的證據(jù)推翻已有鑒定結(jié)論，故某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張本院不予采信，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該在個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行賠償。根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)）規(guī)定，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，故李XX十級(jí)傷殘的賠償數(shù)額為2000元（20000元X10%）。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同約定對(duì)李XX進(jìn)行理賠。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第八條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)民事訴訟法的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)在個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)支付李XX意外傷害保險(xiǎn)金人民幣2000元；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)在附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)支付李XX意外醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣10000元。
三、駁回李XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢(qián)的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)275元，由李XX成負(fù)擔(dān)165元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)110元。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省白山市中級(jí)人民法院。
審判員　　鄭蓉菲
二〇一八年五月二十五日
書(shū)記員　　王　沖