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（2018）豫16民終1085號 人身保險合同糾紛 二審 民事 周口市中級人民法院 2018-03-27

上訴人(一審被告)：某保險公司,住所地:周口市,統(tǒng)一社會信用代碼:91411600667228XXXX。
負責人：賈XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：朱XX、楊博均系該公司員工。
被上訴人(一審原告)：楊X，女，漢族，住云南省昭通市魯?shù)榭h,現(xiàn)住鹿邑縣。
委托訴訟代理人：尚XX，河南鳴鹿律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人楊X人身保險合同糾紛一案，不服鹿邑縣人民法院(2018)豫1628民初11號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月26日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人周口壽險公司委托訴訟代理人楊博、被上訴人楊X委托訴訟代理人尚XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人周口壽險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人周口壽險公司按保險合同約定處理。事實及理由：根據(jù)保險合同約定，對于傷殘賠償金，構(gòu)成傷殘的應(yīng)當根據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》結(jié)合被上訴人的傷殘等級對應(yīng)的比例乘以保險限額計算傷殘賠償金。被上訴人為九級傷殘，對應(yīng)的傷殘賠償金應(yīng)為80000×20%=16000元，原審判決上訴人全部承擔80000元錯誤。對于醫(yī)療費部分，根據(jù)保險合同約定，上訴人享有100元或20%的免賠額，二者以高者為準。對于本案應(yīng)扣除2000元的醫(yī)療費賠償限額，原審判決上訴人全部承擔有所不當。
被上訴人楊X辯稱，涉案保險合同約定，當被保險人發(fā)生意外傷害時，保險公司應(yīng)當承擔限額傷殘賠償金80000元、醫(yī)療費10000元的保險責任，原審依據(jù)本案事實作出判決。被答辯人上訴所稱的賠付計算方式系其自己設(shè)定，未向答辯人告知，況且也不符合當初答辯人投保的意思表示。對被答辯人的上訴理由，原審判決書均已作出回應(yīng)，對此，答辯人不再詳述。綜上所述，原審對本案事實認定清楚，判決公正，應(yīng)當維持。
楊X向一審法院起訴請求：要求周口壽險公司履行保險合同約定的賠付義務(wù)，賠償原告損失90000元及承擔訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年3月4日，原告楊X與鹿邑縣豫彩塑料制品有限公司簽訂“用工協(xié)議書”，成為該公司員工。2017年3月7日，鹿邑縣豫彩塑料制品有限公司以原告楊X為投保人在被告某保險公司投保人身意外傷害保險，保險金額80000元，附加險醫(yī)療費用保險金額1萬元；保險期間自2017年3月8日起至2018年3月7日止。2017年4月4日，原告楊X在鹿邑縣豫彩塑料制品有限公司工作時不慎被機器壓傷右上肢，入住周口協(xié)和骨科醫(yī)院治療，入院診斷：右尺橈骨多段粉碎性骨折伴血管、神經(jīng)、肌腱損傷，右上肢大面積皮膚撕脫。2017年6月10日術(shù)后出院，共支付醫(yī)療費91310.43元。2017年10月25日，經(jīng)周口仙源法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定，原告的右上肢損傷治療后傷殘等級為九級傷殘，后續(xù)治療費用評定5124.8元。該保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，原告向被告申請理賠未果，向本院提起訴訟。一審法院認為，原告楊X在被告處投保人身意外傷害保險，有被告簽發(fā)的人身意外傷害保險單在卷佐證，原、被告之間人身保險合同關(guān)系成立，本院予以確認。依法成立的保險合同，自成立時生效，各方應(yīng)嚴格按照約定全面履行合同義務(wù)。本案中，原告楊X在工作期間右上肢被機器壓傷，該傷害屬于人身意外傷害保險范圍，被告某保險公司應(yīng)當依據(jù)保險合同約定支付原告保險金。被告抗辯主張根據(jù)傷殘保險責任規(guī)定，保險人應(yīng)按傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金。根據(jù)保險法第十七條規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中,被告提供的人身意外傷害保險條款屬于其自行制定的格式保險條款。被告未能提供證據(jù)證明向原告出示了該格式保險條款。關(guān)于格式保險條款中關(guān)于傷殘保險責任按傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金的規(guī)定，被告在其簽發(fā)的人身意外傷害保險單中亦沒有以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示或者作出常人能夠理解的解釋說明。故該格式保險條款中關(guān)于傷殘保險責任按傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金的規(guī)定，對原告不產(chǎn)生效力。在格式條款對原告不產(chǎn)生效力的情況下，雙方應(yīng)按人身意外傷害保險單的約定履行自己的義務(wù)。被告應(yīng)按其保單約定的人身意外傷害保險金80000元、附加意外傷害醫(yī)療費用保險金10000元，對原告進行賠付保險金。故原告主張賠付損失90000元的訴訟請求，本院予以支持。被告的抗辯意見，缺少事實依據(jù)和法律依據(jù)，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條規(guī)定，判決：被告某保險公司自判決生效之日起十日內(nèi)給付原告楊X保險金90000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2050元，減半收取1025元，鑒定費1300元，由被告負擔。
二審中，當事人未提交新證據(jù)，二審與一審查明的事實相一致。
本院認為，一審認定上訴人主張的格式條款內(nèi)容對被上訴人楊X不產(chǎn)生效力依據(jù)的事實清楚，理由合乎法律規(guī)定，上訴人的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。原一審判決適當，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李順啟
審判員　　謝　銘
審判員　　張海濤
二〇一八年三月二十七日
書記員　　張艷敏