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（2018）內(nèi)04民終5977號 人身保險合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-01-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：內(nèi)蒙古自治區(qū)（煤田地質(zhì)局104勘探隊(duì)辦公樓附樓）。
負(fù)責(zé)人：李X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，男，漢族，某保險公司職員，住某保險公司職工宿舍。
被上訴人（原審原告）：汪XX，男，蒙古族，職員，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托訴訟代理人：荊XX，內(nèi)蒙古奧星律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人汪XX人身保險合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市松山區(qū)人民法院作出的（2018）內(nèi)0404民初8188號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月27日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求:判令撤銷一審判決并依法改判上訴人在保險限額內(nèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任或發(fā)回重審。事實(shí)與理由：根據(jù)被上訴人向一審法院提交的病歷等醫(yī)療材料可以確定原告是在投保保險的前幾年就有相關(guān)疾病，明顯屬于帶病投保，根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，一審法院判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，請二審法院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上，依法撤銷一審法院判決并依法改判以維護(hù)上訴人的合法權(quán)益。
被上訴人汪XX答辯服判。
汪XX向一審法院起訴請求：1、要求被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)47549.76元，護(hù)理費(fèi)869.12元，合計(jì)48418.88元；2、被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審判決查明，2017年12月27日，原告汪XX在被告某保險公司投保了中高端住院醫(yī)療保險，保險金額1000000元，保險期間為2017年12月27日至2018年2月28日。合同約定：訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知；在本合同保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或者罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)二級（含）以上醫(yī)院或本合同約定的其他醫(yī)院進(jìn)行治療所發(fā)生的合理且必需的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在扣除約定的免賠額后，按照約定的比例進(jìn)行給付；住院醫(yī)療費(fèi)用包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重病監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等；本合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若被保險人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險人僅對被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行給付；每年絕對免賠額10000元。2018年2月26日，原告因病入住中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院診斷為：代謝綜合證、脂肪肝、2型糖尿?。辉嬖诖俗≡褐委?天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)63809.39元，赤峰市元寶山區(qū)醫(yī)療保險管理局報銷6259.63元，尚余57549.76元醫(yī)療費(fèi)。2018年5月9日，原告將病歷等材料遞交給被告，要求被告進(jìn)行理賠。被告審核后認(rèn)為原告存在帶病投保的嫌疑，拒絕賠償。2018年9月19日，原告訴至法院，訴請如前。另查明，內(nèi)蒙古自治區(qū)××區(qū)居民人均可支配收入為35670元，居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)的平均工資為每日108.64元。
一審法院認(rèn)為，原告汪XX在被告某保險公司投保了中高端住院醫(yī)療保險，保險合同成立并生效，雙方均應(yīng)按約定履行合同義務(wù)。原告投保時，未有證據(jù)顯示被告就原告的身體狀況等事項(xiàng)對原告進(jìn)行了詢問，因此原告不屬于未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形；且原告于2018年5月9日向被告遞交了理賠材料，被告認(rèn)為原告存在帶病投保、投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，但卻未在三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，因此被告以原告存在帶病投保、投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)而拒絕賠償?shù)霓q稱不能成立。原告住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)63809.39元，按保險合同的約定扣除免賠額10000元、赤峰市元寶山區(qū)醫(yī)療保險管理局報銷的6259.63元，則被告應(yīng)在原告投保的中高端住院醫(yī)療保險賠償限額內(nèi)賠償原告住院醫(yī)療費(fèi)47549.76元。護(hù)理費(fèi)亦包括在合同約定的醫(yī)療費(fèi)用之內(nèi)，因此對原告主張的護(hù)理費(fèi)869.12元（108.64元×8日），法院予以保護(hù)。綜上所述，對原告的訴訟請求予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十六條，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第八條之規(guī)定，一審法院判決：被告某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)在原告投保的中高端住院醫(yī)療保險賠償限額內(nèi)賠償原告汪XX醫(yī)療費(fèi)47549.76元、護(hù)理費(fèi)869.12元，合計(jì)48418.88元。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致，本院直接予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)是某保險公司是否有權(quán)拒賠，《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任……”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條規(guī)定：“保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外”。本案中，某保險公司于2018年5月9日收到汪XX提出的保險理賠申請，直到本案汪XX在2018年9月19日提起訴訟，一直沒有做出解除合同的表示，超過法律規(guī)定的30日的不可抗辯期間，保險公司的合同解除權(quán)因超過法定的30日不可抗辯期間而消滅。由于某保險公司一直未行使合同解除權(quán)，故原審法院根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條的規(guī)定，判決某保險公司向汪XX給付保險金并無不當(dāng)。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1010元，由某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長鄧宏濤
審判員其其格
審判員張偉波
二○一九年一月三十日
書記員齊向敏