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（2019）贛0733民初488號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 會(huì)昌縣人民法院 2019-05-21

原告：李XX，男，漢族，住會(huì)昌縣。
法定代理人：李X，男，漢族，住會(huì)昌縣，系原告李XX父親。
委托訴訟代理人：池XX，會(huì)昌縣文武壩法律服務(wù)所法律工作者。
被告：，地址：贛州市章貢區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360700736379XXXX。
法定代表人：項(xiàng)XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：梁XX，江西創(chuàng)興律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年3月12日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李XX委托訴訟代理人池XX，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人梁XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令被告某保險(xiǎn)公司在學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償原告住院醫(yī)療費(fèi)17317元（21646.85元×80%）、意外傷殘賠償金6000元（60000元×10%），合計(jì)23317元。事實(shí)和理由：2018年3月4日，原告李XX父親李X經(jīng)業(yè)務(wù)員介紹在被告某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)50元，保險(xiǎn)期限自2018年3月1日至2018年8月31日。該保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定意外傷害保險(xiǎn)金額60000元，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額150000元。2018年7月22日9時(shí)許，原告之母張人秀駕駛贛Ｂ×××××普通二輪摩托車(chē)（后載其子李XX）行駛至筠門(mén)嶺鎮(zhèn)××-州場(chǎng)路段時(shí)，未讓其右側(cè)路口駛出具有優(yōu)先通行權(quán)由朱小春駕駛的贛Ｂ×××××車(chē)輛先行，后兩車(chē)發(fā)生碰撞，造成原告李XX和張人秀受傷，兩車(chē)受損的交通事故。后經(jīng)會(huì)昌縣公安局交通管理大隊(duì)作出事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定張人秀與朱小春負(fù)事故同等責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往會(huì)昌縣人民醫(yī)院治療，其傷情被診斷為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂、左上肢多處淺表?yè)p傷、左下肢多處淺表?yè)p傷，住院合計(jì)22天，住院花費(fèi)21646.85元。2018年12月20日，經(jīng)安徽銅都司法鑒定所鑒定，評(píng)定原告李XX為十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告報(bào)案并提出索賠申請(qǐng)，被告以原告的損失已得到賠償，不重復(fù)賠償為由拒絕賠償。綜上所述，被告拒賠無(wú)據(jù)，特向貴院提起訴訟，請(qǐng)依法裁判。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，1.2018年3月4日，李X為其子李XX投保了學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2018年3月1日至2018年8月31日，保險(xiǎn)費(fèi)為50元/年，保險(xiǎn)金額為意外傷殘60000元，住院治療15000元，被保險(xiǎn)人為原告李XX，李X并非適格原告；2.根據(jù)學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款及附加學(xué)生幼兒意外傷害殘疾保險(xiǎn)條款和原告提交的學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)單可以看出，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人所投保的險(xiǎn)種名稱(chēng)、保險(xiǎn)合同內(nèi)容、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等相關(guān)條款內(nèi)容已經(jīng)知曉。附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第2.1保險(xiǎn)責(zé)任（1）條約定，對(duì)于被保險(xiǎn)人因每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。又據(jù)保險(xiǎn)條款2.2條規(guī)定，本附加保險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。本案原告的交通該事故中的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)從其他保險(xiǎn)公司及駕駛員中獲得全部賠償，再訴求答辯人承擔(dān)賠償責(zé)任沒(méi)有任何理由，依合同條款規(guī)定不能予以支持；3.保險(xiǎn)合同約定，學(xué)生遭受意外傷害住院治療在二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療而支付的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定的可保銷(xiāo)的合理且必要的門(mén)診費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除50元后按照90%賠付，學(xué)生因遭受意外傷害住院治療在二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷所支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列比例給付，10000元以上至30000元部門(mén)在免賠100元后按照80%比例報(bào)銷(xiāo)。因此，即使賠償醫(yī)療費(fèi)也是按照醫(yī)保范圍內(nèi)免賠100元后按照80%賠付，按照保險(xiǎn)合同的約定免賠及比例賠償，且被答辯人應(yīng)當(dāng)提供用藥清單，扣除醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的部分；4.訴訟費(fèi)答辯人不承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年3月4日，原告之父李X在被告投保了學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)50元，保險(xiǎn)期限自2018年3月1日至2018年8月31日。被告向李X以發(fā)放《致學(xué)生家長(zhǎng)一封信》的形式發(fā)放保單。約定：意外傷害保險(xiǎn)金額60000元，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額150000元；學(xué)生因意外傷害導(dǎo)致殘疾，按保險(xiǎn)條款附表對(duì)應(yīng)的等級(jí)比例給付殘疾保險(xiǎn)金（每個(gè)傷殘等級(jí)相差10%）；學(xué)生遭受意外傷害住院治療在二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療而支付的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定的可保銷(xiāo)的合理且必要的門(mén)診費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除50元后按照90%賠付；學(xué)生因遭受意外傷害住院治療在二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷所支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列比例給付：住院免賠額100元，賠付比例分級(jí)累進(jìn)，1000元以下賠付50%，1000元以上至5000元部分賠付60%，5000元至10000元部分賠付70%，10000元至30000元部分賠付80%；被保險(xiǎn)人已經(jīng)從新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療或任何第三方（包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。同日，李X在投?；貓?zhí)上簽字，回執(zhí)包含以下內(nèi)容：本人對(duì)本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除內(nèi)容已經(jīng)詳細(xì)閱讀、理解。
2018年7月22日9時(shí)35分許許，原告之母張人秀駕駛贛Ｂ×××××普通二輪摩托車(chē)（后載其子李XX）行駛至筠門(mén)嶺鎮(zhèn)××-州場(chǎng)路段時(shí)，未讓其右側(cè)路口駛出具有優(yōu)先通行權(quán)由朱小春駕駛的贛Ｂ×××××車(chē)輛先行，后兩車(chē)發(fā)生碰撞，造成原告和張人秀受傷，兩車(chē)受損的交通事故。后經(jīng)會(huì)昌縣公安局交通管理大隊(duì)作出事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定張人秀與朱小春負(fù)事故同等責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往會(huì)昌縣人民醫(yī)院治療，其傷情被診斷為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂、左上肢多處淺表?yè)p傷、左下肢多處淺表?yè)p傷，住院合計(jì)23天，住院花費(fèi)21516.85元。2018年9月21日，原告因門(mén)診檢查花費(fèi)130元。2018年12月20日，經(jīng)安徽銅都司法鑒定所出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)：李XX為十級(jí)傷殘。
另查明，原告交通事故一案已另行起訴。
本院認(rèn)為，原告之父李X為原告向被告購(gòu)買(mǎi)學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)，并交納保費(fèi)，原、被告構(gòu)成人身保險(xiǎn)合同關(guān)系。對(duì)于原告應(yīng)獲賠的殘疾保險(xiǎn)金6000元，雙方并無(wú)爭(zhēng)議，本院予以確認(rèn)。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：被告是否就本案涉及的免責(zé)條款“被保險(xiǎn)人已經(jīng)從新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療或任何第三方（包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果?！薄吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作出提示或者說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。
本案中，被告向李X發(fā)放的《致學(xué)生家長(zhǎng)一封信》字體較小，尤其是特別約定（包括爭(zhēng)議的條款）字體更小，因此顯然不具有提示的功能。李X雖然在保險(xiǎn)回執(zhí)上簽字，但并不能說(shuō)明被告對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果。另外，原告目前也未得到任何的報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)償和賠償。因此，被告的抗辯，本院不予支持。
根據(jù)保單約定，原告應(yīng)獲得醫(yī)療賠償金為：1.門(mén)診部分72元[（130元-50元）×90%]；2.住院部分，先扣除免賠100元，后根據(jù)分段累進(jìn)計(jì)算方法為15533.48元；以上合計(jì)為15605.48元。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l,《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司向原告李XX支付醫(yī)療保險(xiǎn)金15605.48元和殘疾保險(xiǎn)金6000元，合計(jì)21605.48元，限本判決生效后十日內(nèi)打入原告李XX父親李X賬戶(hù)（戶(hù)名：李X；開(kāi)戶(hù)行：會(huì)昌農(nóng)商銀行營(yíng)業(yè)部；賬號(hào)：62×××80）；
二、駁回原告李XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)382元，減半收取計(jì)191元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)161元，原告李XX承擔(dān)30元。
如不服本判決，可在接到本判決書(shū)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省贛州市中級(jí)人民法院。
審判員　　李秋平
二〇一九年五月二十一日
書(shū)記員　　饒澤洪