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（2018）吉0802民初3419號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 白城市洮北區(qū)人民法院 2019-02-25

原告：趙XX，男，漢族，中石油職工，現(xiàn)住白城市。
委托訴訟代理人：李XX，吉林厚合律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：張X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X乙，某保險(xiǎn)公司職工。
原告趙XX與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年12月11日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告趙XX委托訴訟代理人李XX、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人張X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
趙XX向本院提出訴訟請求：判令被告履行保險(xiǎn)合同義務(wù)賠付保險(xiǎn)賠償金10萬元。事實(shí)和理由：從2015年至今原告所在單位中國石油天然氣股份有限公司吉林白城銷售分公司為原告在被告處投保了“平安團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)”，該保險(xiǎn)最高理賠限額為人民幣10萬元。在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，原告于2017年2月10日突發(fā)性心痛。原告于當(dāng)日在白城中心醫(yī)院住院治療，因白城中心醫(yī)院不具備治療條件，原告于2017年3月3日轉(zhuǎn)入中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院治療，診斷為心肌梗死，該診斷為“平安團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)”理賠范圍內(nèi)。但被告卻以原告不是在保險(xiǎn)期內(nèi)初次患病為由拒絕理賠，并于2017年6月1日出具了拒絕理賠通知書，故原告訴至法院，請求依法判決。
某保險(xiǎn)公司辯稱，我司不予本次賠償，其原因詳見拒賠通知書。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：趙XX系中國石油天然氣股份有限公司職工，2016年度、2017年度中石油公司為趙XX在中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投?！镀桨矆F(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)》；2.2017年2月4日至2月11日，趙XX在白城中心醫(yī)院住院治療，主要診斷為患有：急性下壁心肌再梗死。2017年3月3日至3月10日，趙XX在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院，診斷患有：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力+自發(fā)性心絞痛，陳舊性下壁心肌梗死。3.某保險(xiǎn)公司的理賠通知書載明：“根據(jù)《平安團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)》條款約定，保險(xiǎn)責(zé)任為：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診于其保險(xiǎn)責(zé)任生效日起30日后初次患本保險(xiǎn)合同所附且經(jīng)投保人投保的重大疾病。據(jù)現(xiàn)有材料，本次診斷為心肌再梗死，無證據(jù)證明被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)初次患心梗，故不予給予保險(xiǎn)金。”
本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司對趙XX投保其《平安團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)》無異議，該保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效，對雙方具有約束力。本案爭議焦點(diǎn)在于趙XX所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同條款中的“初次患本保險(xiǎn)合同所附且經(jīng)投保人投保的重大疾病”。一、某保險(xiǎn)公司拒絕理賠的理由為“本次診斷為心肌再梗死，無證據(jù)證明被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)初次患心梗，故不予給予保險(xiǎn)金?！北ｋU(xiǎn)條款所羅列的36種重大疾病，其中急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足，造成部分心肌壞死，需滿足下列至少三項(xiàng)條件：1.典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等。2.新進(jìn)的心電圖改變提示急性心肌梗塞。3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化。4.發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%；白城中心醫(yī)院出具證明急性下壁心肌再梗死定義：考慮曾經(jīng)不除外心肌梗死，本次發(fā)病1周內(nèi)再次出現(xiàn)胸痛癥狀，心肌損傷標(biāo)記物升高。二、對保險(xiǎn)合同中的格式條款理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。依某保險(xiǎn)公司理解，在投保前，被保險(xiǎn)人必須是一個(gè)身體健康、從未得過重大疾病之人，否則均不符合合同約定的“初次”，這顯然與保險(xiǎn)的本意相悖。通常理解，只要被保險(xiǎn)人所患重大疾病是在保險(xiǎn)合同簽訂之后的初次，即屬于合同約定的“初次”概念。再則，在“初次”出現(xiàn)兩種以上解釋時(shí)，作出對保險(xiǎn)人不利的解釋。三、依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第八條規(guī)定，保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。本案中某保險(xiǎn)公司并未解除保險(xiǎn)合同，其不能以未如實(shí)告知為由拒絕賠付保險(xiǎn)金。四、某保險(xiǎn)公司舉證的2015年白城中心醫(yī)院病歷只能證明趙XX曾患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不能證明該疾病必然導(dǎo)致急性心肌梗塞疾病的發(fā)生。另，是否患有急性心肌梗塞疾病應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確的疾病診斷為依據(jù)。綜上所述，本院認(rèn)為從現(xiàn)有證據(jù)上看，沒有證據(jù)證明趙XX在保險(xiǎn)期以前患有保險(xiǎn)合同中急性心肌梗塞疾病，故應(yīng)認(rèn)定為初患，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。原告趙XX的訴訟請求成立，本院予以支持。
綜上所述，本院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第八條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》的九十條的規(guī)定，判決如下：
某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付趙XX保險(xiǎn)金10萬元。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1150元由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省白城市中級人民法院。
審判員　　姚磊
二〇一九年二月二十五日
書記員　　婷婷