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（2015）益法民二終字第164號 合同糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2015-09-11

上訴人（一審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人羅惠輝，該公司經(jīng)理。
委托代理人曹純玉，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司益陽分公司員工，系一般代理。
被上訴人（一審被告）蔡XX。
委托代理人盧偉群，湖南金劍律師事務(wù)所律師，系一般代理。
蔡XX訴保險(xiǎn)合同糾紛一案，南縣人民法院于2015年3月26日受理后，于2015年6月15日作出（2015）南法民二初字第116號民事判決。某保險(xiǎn)公司不服，提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年8月25日對本案進(jìn)行了公開審理，某保險(xiǎn)公司代理人曹純玉，蔡XX及其代理人盧偉群到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
南縣人民法院認(rèn)定，2012年4月24日，蔡XX在某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害定額保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)期為一年。2013年3月27日11時(shí)許，蔣心云駕駛桂CXXX26重型倉柵式貨車行駛至南洲鎮(zhèn)清水堰地段時(shí)，與前方行進(jìn)的由蔡XX駕駛的09H1328號盤式拖拉機(jī)及相向行駛的由唐興君駕駛的鄂DXXX86號小型客車相撞，蔡XX受（右脛腓骨折等）重傷。蔡XX的傷勢經(jīng)醫(yī)院4個(gè)月的治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用68083.78元。2014年3月24日，益陽金衛(wèi)司法鑒定中心認(rèn)定蔡XX損傷程度為九級傷殘。蔡XX為此要求某保險(xiǎn)公司支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金6400元及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)金8000元。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為蔡XX應(yīng)比照保險(xiǎn)單中《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》的標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱2009版標(biāo)準(zhǔn)）作傷殘鑒定（據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，蔡XX將不構(gòu)成傷殘），而蔡XX的醫(yī)療費(fèi)已在另案中獲得賠償，南縣保險(xiǎn)公司為此未同意蔡XX的申請，雙方釀成糾紛。庭審中，蔡XX主張買保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人員只提供了保單，并未附格式條款，故保險(xiǎn)人提供的保險(xiǎn)條款對投保人不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司則提出保險(xiǎn)合同是在幾年前簽訂的，現(xiàn)在不能確定是否已就相關(guān)條款作了明確說明。另查明，蔡XX的醫(yī)療費(fèi)已在另案中獲得相應(yīng)賠償。
南縣人民法院認(rèn)為，蔡XX與某保險(xiǎn)公司之間建立的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，雙方均應(yīng)履行合同義務(wù)。蔡XX在交通意外事故中受傷致九級殘，符合保險(xiǎn)單約定給付殘疾保險(xiǎn)金的情形。機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范圍，蔡XX在另案中獲得的賠償不影響其向保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司拒絕支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的抗辨理由，因無法律依據(jù)而不能成立。該院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條、第四十六條、第九十五條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定判決：由某保險(xiǎn)公司于判決生效后10日內(nèi)向蔡XX支付殘疾保險(xiǎn)金6400元（40000×80%×20%）和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金8000元（40000×20%），共計(jì)14400元。減半收取的案件受理費(fèi)80元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司上訴稱，蔡XX的傷殘是按道路交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)做出的傷殘等級，而本案是保險(xiǎn)合同關(guān)系，其傷殘應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，故一審判令支付6400元?dú)埣脖ｋU(xiǎn)金錯(cuò)誤。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》關(guān)于“被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用余額為限”的規(guī)定，蔡XX的醫(yī)療費(fèi)用已得到賠償?shù)那闆r下，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)再承擔(dān)給付義務(wù)。某保險(xiǎn)公司為此請求撤銷一審判決，依法改判。
蔡XX答辯稱，其傷殘?jiān)谧鞒鲨b定后，某保險(xiǎn)公司在一審中并未申請重新鑒定，且上訴人所適用的（2009版）條款已由保監(jiān)會(huì)于2013年發(fā)文廢止，故一審法院作出的認(rèn)定和判決正確。關(guān)于醫(yī)療補(bǔ)助金，因本案是合同糾紛，應(yīng)按雙方在合同中約定的內(nèi)容處理。一審判決正確，應(yīng)予維持。
雙方當(dāng)事人在二審中均未提供新的證據(jù)。
二審查明的案件事實(shí)與一審相同。
本院認(rèn)為，蔡XX向某保險(xiǎn)公司購買意外傷害保險(xiǎn)后，在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生身體致殘的交通事故意外傷害，蔡XX據(jù)此向某保險(xiǎn)公司提出賠償請求，其請求有事實(shí)和法律依據(jù)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該履行賠付義務(wù)。某保險(xiǎn)公司以（2009版）的標(biāo)準(zhǔn)所提蔡XX不構(gòu)成傷殘的上訴理由，因與蔡XX右脛腓骨雙骨折的客觀事實(shí)不符，且（2009版）標(biāo)準(zhǔn)已被相關(guān)部門廢止而不能成立，本院不予支持。對于意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)金的問題，雖然蔡XX的交通事故醫(yī)療費(fèi)用在另案中已得到相應(yīng)賠償，但因蔡XX與某保險(xiǎn)公司之間有賠償給付的約定，某保險(xiǎn)公司對此負(fù)有支付保險(xiǎn)金的義務(wù)；某保險(xiǎn)公司以蔡XX的醫(yī)療費(fèi)用在另案中已得到賠償為由所提其在本案中不應(yīng)再予賠償?shù)纳显V理由，因與蔡XX購買保險(xiǎn)的目的性相悖而不能成立，本院不予采信。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立，本院不予支持。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，判處正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)160元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　孟令球
審判員　　陳洪祥
審判員　　周佑明
二〇一五年九月十一日
書記員　　曹義軍