湖北衅匮贸易有限公司

（2015）浙金民終字第1783號 人身保險合同糾紛 二審 民事 金華市中級人民法院 2015-11-27

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地浙江省永康市。
負責(zé)人徐若寧，經(jīng)理。
委托代理人（特別授權(quán)）陳煦、童美玲，浙江金奧律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）周X。
法定代理人周思罡。
委托代理人（特別授權(quán)）陳文武，浙江三星律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司為與被上訴人周X人身保險合同糾紛一案，不服浙江省永康市人民法院（2015）金永民初字第1418號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審原告原告周X起訴稱：原告就讀于永康市東新幼兒園，2014年9月1日，被告與東新幼兒園聯(lián)系，為包括原告在內(nèi)的幼兒園學(xué)生統(tǒng)一續(xù)保學(xué)生幼兒安康保險、附加學(xué)生幼兒意外傷害險、附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險，保險期為2014年9月1日至2015年8月31日止。2014年12月3日，原告被診斷為顱咽管瘤，就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，經(jīng)住院治療花去醫(yī)療費86924元。出院后2015年1月底原告向被告申請支付保險金，被告先是拖延回復(fù)，后歷經(jīng)幾個月后拒絕支付醫(yī)療保險金，原告監(jiān)護人多次與被告協(xié)商未果。為此，原告起訴至法院，請求判令：判令被告支付保險金86924元；由被告承擔(dān)本案訴訟費。審理過程中，原告變更訴訟請求為：判令被告支付保險金73481.60元。
原審被告某保險公司答辯稱：本案投保人是永康市東新幼兒園園長施小貞，向被告投保學(xué)生幼兒安康保險，意外身故、殘疾、疾病身故給付限額50000元，意外醫(yī)療費用10000元，住院費用80000元，本案爭議涉及的是附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險。被告認為本案原告患有××，根據(jù)附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險，雙方約定先天性疾病被告不承擔(dān)疾病的賠付責(zé)任。根據(jù)《保險法》第16條規(guī)定，本案原告疾病原告方應(yīng)該是知情的，我們認為系原告的行為引起的事故，被告是不知情的，原告也未告知。請求法庭駁回原告的訴請請求。
原審法院經(jīng)審理后查明，原告就讀于永康市東新幼兒園期間，東新幼兒園為包括原告在內(nèi)的幼兒園學(xué)生統(tǒng)一投保被告處，保險期為2014年9月1日至2015年8月31日止的學(xué)生幼兒安康保險、附加學(xué)生幼兒意外傷害險、附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險，其中住院費用的限額為80000元。2014年12月3日，原告因病就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，被診斷為顱咽管瘤，原告所患××，原告經(jīng)住院治療花去醫(yī)療費86924元。此后，原、被告就該醫(yī)療費保險理賠協(xié)商未果。
原審法院認為，原、被告之間存在保險合同，該合同系原、被告雙方的真實意思表示，應(yīng)受法律保護。被告方認為原告所患××，但并未提供有效證據(jù)予以佐證，且依據(jù)原告所提供的證據(jù)可以明確，原告所患××，而是出生后逐步生長起來。即使原告所患××，被告方并未提供證據(jù)證明已向原告盡到明確告知該種情形無法獲得保險金的義務(wù)。綜上，被告的答辯意見，于法無據(jù)，不予采信。被告方應(yīng)就保險合同之約定給付原告相應(yīng)保險金，該保險金經(jīng)本院審核為73481.60元。對原告合理的訴訟請求，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條之規(guī)定，判決：由被告某保險公司給付原告周X保險金73481.60元。此款限判決生效后十日內(nèi)履行完畢。如果被告未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費987元（已減半收取），由被告某保險公司負擔(dān)。
宣判后，某保險公司不服原審判決，向本院提出上訴稱：顱咽管瘤屬于先天性疾病，有相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)歷材料可以作證；保單條款中明確約定先天性疾病不承擔(dān)賠付責(zé)任。綜上，請求二審法院依法改判。
被上訴人周X答辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，并且上訴人認為顱咽管瘤是先天性疾病于法無據(jù)。請求法院依法駁回上訴，維持原判。
二審中，雙方當(dāng)事人均未向本院提供證據(jù)。
經(jīng)審理查明，原審法院認定事實清楚，本院予以確認。
本院認為，保險公司對于免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)盡到明確告知義務(wù)。本案中，上訴人沒有證據(jù)證明就先天性疾病不承擔(dān)賠償責(zé)任的免責(zé)條款已對永康市東新幼兒園或者被上訴人盡到明確告知義務(wù)，故該條款無效，保險公司仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，實體處理得當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1974元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　宋文茹
審　判　員　　陳旻爾
代理審判員　　黃　暉
二〇一五年十一月二十七日
代書　記員　　崔立娜