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（2016）新2201民初837號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 哈密市人民法院 2016-03-10

原告：朱X甲，女，漢族。
法定代理人：朱X乙，系原告朱X甲之母。
委托代理人：牛XX，哈密地區(qū)眾信法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司。
訴訟代表人：李慶超，經(jīng)理。
委托代理人：楊X，新疆君始律師事務(wù)所律師。
原告朱X甲訴被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院立案受理后，依法由代理審判員柴國(guó)勇獨(dú)任審判，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告朱X甲的法定代理人朱X乙及其委托代理人牛XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人楊X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告朱X甲訴稱，原告于2007年出生，2013年9月在某小學(xué)進(jìn)行學(xué)前教育，2014年9月在該校就讀小學(xué)一年級(jí)，2015年就讀小學(xué)二年級(jí)。原告在學(xué)校學(xué)前教育時(shí)至就讀小學(xué)二年級(jí)期間，被告某保險(xiǎn)公司在原告所在學(xué)校出售傷害及住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用每年36元，原告每年通過(guò)學(xué)校與學(xué)雜費(fèi)用一起將該保險(xiǎn)費(fèi)用交付給某保險(xiǎn)公司。2014年9月原告因耳朵時(shí)而堵塞聽(tīng)不到聲音，便去烏市人民醫(yī)院檢查，診斷為“腺樣體肥大”，醫(yī)院建議手術(shù)治療，檢查費(fèi)用200元。當(dāng)時(shí)原告正在上學(xué)，等放假后手術(shù)治療。2015年1月20日，原告入住烏市，作手術(shù)治療，共計(jì)費(fèi)用6260.89元。原告出院后，想起在學(xué)校買(mǎi)過(guò)住院醫(yī)療保險(xiǎn)，便找到某保險(xiǎn)公司要求給予理賠，但某保險(xiǎn)公司以霸王條款的理由拒絕給予理賠。綜上所述，原告既然購(gòu)買(mǎi)了被告出售的保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)給予理賠。現(xiàn)訴至法院，請(qǐng)求判決被告給付原告醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款6460.89元。
原告朱X甲針對(duì)其訴訟請(qǐng)求提供的證據(jù)有：1、住院病歷一套、出院診斷證明書(shū)一份、住院費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)一份、住院病人每日清單（匯總）一份、醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算單一份，用于證明原告因住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)6260.89元；2、拒賠通知書(shū)一份，用于證明被告某保險(xiǎn)公司拒賠的事實(shí)。
經(jīng)質(zhì)證，被告某保險(xiǎn)公司對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性不持異議，但認(rèn)為原告有既往病史，其主張的費(fèi)用屬于免賠范圍。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，原告的就診治療發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，但原告有既往病史，2011年就已經(jīng)出現(xiàn)腺樣體肥大的癥狀，2012年已經(jīng)確診。既往病史屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍，不屬于被告某保險(xiǎn)公司理賠范圍。該保險(xiǎn)是集體保險(xiǎn)，被告某保險(xiǎn)公司只能面對(duì)學(xué)校的匯交人，無(wú)法面對(duì)所有投保人（學(xué)生和家長(zhǎng)），要求被告某保險(xiǎn)公司和全部投保人簽字確認(rèn)是強(qiáng)人所難。被告某保險(xiǎn)公司要求學(xué)校利用各種機(jī)會(huì)（班會(huì)和家長(zhǎng)會(huì)）對(duì)投保人進(jìn)行說(shuō)明，且被告某保險(xiǎn)公司還通過(guò)柜臺(tái)、網(wǎng)站、95518電話等多種途徑可以讓投保人知曉學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)內(nèi)容，保險(xiǎn)合同對(duì)免責(zé)條款也已經(jīng)用黑體字加大加粗進(jìn)行了提示和說(shuō)明，故被告某保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了責(zé)任和義務(wù)，請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
被告某保險(xiǎn)公司針對(duì)其答辯意見(jiàn)提供的證據(jù)有：學(xué)幼險(xiǎn)匯交申請(qǐng)單復(fù)印件一份、保險(xiǎn)人員名單復(fù)印件一份，用于證明原告朱X甲通過(guò)其所在學(xué)校投保的事實(shí)；2、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款一份，用于證明原告主張的醫(yī)療費(fèi)用屬于免賠范圍。
經(jīng)審理查明，2014年9月，原告朱X甲通過(guò)其所在學(xué)校在被告某保險(xiǎn)公司投保了主險(xiǎn)為學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，附加險(xiǎn)為附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和附加學(xué)生、幼兒意外疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)的相關(guān)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為PEXXX014XXX，保險(xiǎn)期間為2014年9月1日至2015年8月31日，原告朱X甲交納了保險(xiǎn)費(fèi)36元。附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任為在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或者在本保險(xiǎn)合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)（含）以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)的約定給付保險(xiǎn)金；保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)于被保險(xiǎn)人所支出的符合住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍的必要且合理的、符合本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金，免賠額、給付比例由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明，投保人、保險(xiǎn)人還可選擇約定重大疾病住院醫(yī)療限額，并在保險(xiǎn)單中載明，約定了重大疾病住院醫(yī)療限額的，對(duì)被保險(xiǎn)人因重大疾病所支出的符合本附加保險(xiǎn)合同約定的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在該重大疾病住院醫(yī)療限額內(nèi)給付保險(xiǎn)金；責(zé)任免除為被保險(xiǎn)人因既往病癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；既往病癥是指被保險(xiǎn)人在投保本附加保險(xiǎn)合同之前或等待期內(nèi)已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫(yī)療護(hù)理或醫(yī)藥治療，或曾經(jīng)醫(yī)生推薦接受醫(yī)藥治療或醫(yī)療意見(jiàn)。2015年1月20日至1月24日，原告朱X甲因腺樣體肥大在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療4天，行腺樣體切除術(shù)，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)6260.89元。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院病歷中入院記錄載明的病史為：主訴：夜間張口呼吸，打鼾4年；現(xiàn)病史：患兒母親訴，患兒于4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間打鼾，張口呼吸，無(wú)憋氣，偶爾晨起有打噴嚏，流清涕，鼻癢，無(wú)眼睛癢等不適癥狀，夜間呼吸時(shí)較用力，白天無(wú)鼻塞，5歲時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)耳悶脹感，無(wú)耳痛，耳流膿，白天精神佳，記憶力很好，學(xué)習(xí)時(shí)記憶力集中，一直未就診，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷腺樣體肥大，建議手術(shù)，未給予局部用藥，之后未行特殊處理，于2014年9月2日在門(mén)診行鼻內(nèi)鏡檢查之后發(fā)現(xiàn)腺樣體阻塞后鼻孔1／2，診斷為“腺樣體肥大”，建議住院手術(shù)治療。
另查，原告朱X甲出院后，要求被告某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金6460.89元。被告某保險(xiǎn)公司于2016年1月6日以中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》責(zé)任免除中原因除外第10條：被保險(xiǎn)人因既往病癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，既往病癥是指被保險(xiǎn)人在投保本附加保險(xiǎn)合同之前或等待期內(nèi)已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫(yī)療護(hù)理或醫(yī)藥治療，或曾經(jīng)醫(yī)生推薦接受醫(yī)藥治療或醫(yī)療意見(jiàn)為由，作出拒賠通知書(shū)。原告朱X甲不服，引起訴訟。
本院認(rèn)為，原告朱X甲與被告某保險(xiǎn)公司簽訂附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反相關(guān)法律規(guī)定，屬合法有效的合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格履行?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有保險(xiǎn)責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不發(fā)生法律效力”，這里所規(guī)定的“明確說(shuō)明”，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條規(guī)定“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任”，第十三條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”，本案中，原告朱X甲于2015年1月20日因“腺樣體肥大”病癥住院治療，根據(jù)原告朱X甲母親在原告朱X甲入院時(shí)的陳述顯示，該病癥在原告朱X甲投保前就已確診，屬于既往病癥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于保險(xiǎn)條款約定的免責(zé)范圍，但原告朱X甲不認(rèn)可被告某保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明，在訴訟中，被告某保險(xiǎn)公司亦未能提供相關(guān)證據(jù)證實(shí)其將免責(zé)條款的內(nèi)容向原告朱X甲進(jìn)行了明確說(shuō)明，故對(duì)被告某保險(xiǎn)公司提出原告朱X甲主張的醫(yī)療費(fèi)屬治療既往病癥所產(chǎn)生，根據(jù)附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)免責(zé)條款，不屬于其保險(xiǎn)理賠范圍的辯解意見(jiàn)，本院不予采信。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條第一款“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)”，第四款“保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額”的規(guī)定，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)向原告朱X甲支付保險(xiǎn)金，沒(méi)有及時(shí)支付應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。對(duì)原告朱X甲主張的保險(xiǎn)金6460.89元，根據(jù)原告朱X甲提供的票據(jù)，本院確認(rèn)6260.89元，扣除原告朱X甲從哈密地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局已報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)2852.24元，剩余3408.65元，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付給原告朱X甲。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第第十七條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條、第十三條第一款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告朱X甲保險(xiǎn)金3408.65元。
二、駁回原告朱X甲的其他訴訟請(qǐng)求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)50元，減半收取計(jì)25元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于哈密地區(qū)中級(jí)人民法院。
代理審判員　　柴國(guó)勇
二〇一六年三月十日
書(shū)　記　員　　沈　燕