湖北衅匮贸易有限公司

（2015）青金商終字第65號 人身保險合同糾紛 二審 民事 青島市中級人民法院 2015-03-11

上訴人（原審原告）張X。
委托代理人石軍文，山東天正平律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人孫家明，總經(jīng)理。
委托代理人宋妮莎、初朝暉，某保險公司員工。
上訴人張X因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服山東省平度市人民法院（2014）平商初字第1849號民事判決，于2014年11月10日向本院提起上訴。本院受理后，依法由審判員王立杰擔任審判長并主審本案，與審判員冷杰、代理審判員何宜曈共同組成合議庭，于2015年2月9日開庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
張X在一審中訴稱，張X在某保險公司處投有個人意外傷害保險，保險期間自2013年3月19日至2014年3月18日。2013年6月4日，張X遭受意外傷害，住院13天，支出醫(yī)療費5751元，張X申請某保險公司賠償遭拒，為此，請求法院依法判令某保險公司向張X支付保險金12923.20元。
一審被告辯稱
某保險公司在一審中辯稱，張X在某保險公司投意外傷害保險屬實，在保險期間內(nèi)張X無證無牌駕駛機動車發(fā)生交通事故，應(yīng)屬保險事故的除外責任，故某保險公司不應(yīng)賠償。
原審法院查明和認定的事實為：2013年3月18日，張X在平度日晶汽車修理廠（個體工商戶）工作期間，業(yè)主孫慶進作為投保人為張X投個人意外傷害保險。主險保險金額為5萬元，附加險保險金額10000元，保險期間自2013年3月19日至2014年3月18日。張X提交的個人意外傷害保險單的特別約定，“本保單承擔責任期間內(nèi)被保險人人身意外死亡，傷殘最高賠償限額5萬元，意外傷害醫(yī)療最高賠償限額為10000元，被保險人因意外傷害而支付的符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療費規(guī)定的可報銷醫(yī)療費，保險人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療費用不承擔給付責任，對一次事故中100元以上部分醫(yī)療費按80%的比例在保險金額內(nèi)予以補償。”在投保單中投保人孫慶進聲明，保險人已告知本人仔細閱讀保險條款、提示，本人特別閱讀黑體字標注的免除保險人責任條款內(nèi)容……。保險條款第五條規(guī)定，主險的保險責任包括身故和××的保險責任。2013年6月4日，張X駕駛無牌三輪摩托車在平度市境內(nèi)沿天津路由東往西行駛至天津路與贛州路路口東時，發(fā)生交通事故，致張X受傷。由于事故現(xiàn)場發(fā)生變動，平度市公安局交通警察大隊無法查清全部事實。張X受傷后，在平度市中醫(yī)院住院13天，西醫(yī)診斷為1、腦震蕩；2、面部皮膚挫裂傷，花醫(yī)療費5751元，張X要求某保險公司賠償損失12923.20元包括護理費、誤工費7172.2元。在某保險公司審核張X的醫(yī)療費明細中，其中自費藥數(shù)額1272.30元，責任內(nèi)金額4478.7元。張X對此不予認可，但未向法院提供證據(jù)予以反駁。
原審法院認為，投保人孫慶進在填寫投保單時明確聲明詳細閱讀了保險條款，保險條款中對保險合同的主險和附加險的范圍進行了明確的規(guī)定，即主險包括身故和傷殘，附加險包括醫(yī)療費用，張X在事故中沒有傷殘，其主張的誤工費、護理費也不在某保險公司承保的范圍內(nèi)，某保險公司對以上不應(yīng)賠償。張X主張的醫(yī)療費5751元，經(jīng)某保險公司從有關(guān)網(wǎng)站上核對，自費藥數(shù)額為1272.30元，張X提交的保險單特別約定中載明保險人報銷的是被保險人因意外傷害支付的符合社會醫(yī)療保險規(guī)定的可報銷醫(yī)療費用，100元以內(nèi)不承擔給付責任，對一次事故中100元以上部分醫(yī)療費按80%予以補償，以上足能說明自費藥應(yīng)從醫(yī)療費中剔除。某保險公司應(yīng)賠償張X的經(jīng)濟損失為3502.96元［（5751元-1272.30元-100元）×80%］。另外，張X發(fā)生保險事故，應(yīng)屬意外傷害。依照《中華人民共和國保險法》第十四條之規(guī)定，判決如下：1、某保險公司于判決生效之日起賠償張X經(jīng)濟損失3502.96元；2、駁回張X對某保險公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費123元，由張X負擔90元，某保險公司負擔33元。
上訴人訴稱
上訴人張X不服一審判決上訴稱：1、保險單“特別約定5”中第一個逗號前的話與該逗號后面的話，無漢語語法上的主謂或復(fù)句關(guān)系。該約定的大體意思應(yīng)該是免賠100元，除該100元外，剔除不在《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品或按80%計算；2、根據(jù)《保險法》、《合同法》的規(guī)定，對該約定的解釋不一致時，應(yīng)解釋成有利于上訴人。對醫(yī)療費用，被上訴人應(yīng)當向上訴人支付4520.80（=（5751-100】×80%）元。3、被上訴人沒有向上訴人交付保險條款。一審判決后，上訴人從互聯(lián)網(wǎng)上找到了保險條款。該保險條款對保險責任的描述是“被保險人遭受意外傷害事故導致身故或××的，保險人給付保險金”而保險單“特別約定2”中約定“被保險人人身意外死亡、‘傷殘’最高賠償限額5萬元”。“××”與“傷殘”不是同一概念。4、《機動車交通事故責任強制保險條例（國務(wù)院令第462號）》中“死亡傷殘賠償限額”使用了“傷殘”的概念，該規(guī)定中的賠償包括護理費、誤工費。5、因該特別約定，也因被上訴人沒有交付保險條款，無提示和明確說明，也因法律關(guān)于格式條款解釋不一致時的規(guī)定，被上訴人向上訴人支付的保險金中應(yīng)包括護理費和誤工費。護理費和誤工費的數(shù)額為7172.20（=102.46×14＋102.46×【14＋7×6】元。6、一審郵寄費120元應(yīng)由被上訴人承擔，一審案件受理費123元應(yīng)由被上訴人承擔111元。上訴人根據(jù)《訴訟費用交納辦法（國務(wù)院令第481號）》第43條的規(guī)定一并提起上訴。
被上訴人某保險公司在二審中辯稱：本案發(fā)生的事故為人身意外傷害險，而不是交強險或商業(yè)三者險，張X將兩者相混淆。一審時某保險公司已對張X賠付了部分損失，其他費用按照條款約定保險公司不應(yīng)賠付。
二審訴訟中，上訴人、被上訴人均未提交新證據(jù)。
本院對原審法院查明的事實予以確認。
本案經(jīng)調(diào)解，未能達成協(xié)議。
本院認為：投保人孫慶進基于雇傭關(guān)系以其雇員張X作為被保險人與某保險公司訂立本案保險合同。孫慶進在投保單的特別聲明處簽字，保險公司向其交付保險單，該保險合同合法有效成立，保險條款對投保人具有約束力。張X作為本案的被保險人享有基于該保險合同產(chǎn)生的保險利益，其未在投保單上簽字并不影響該保險合同的有效成立以及其保險利益的主張，同時保險條款對張X亦具有約束力。
本案的爭議焦點為保險賠償范圍及保險金的數(shù)額認定問題。首先，關(guān)于保險賠償范圍的認定。本案中，投保人孫慶進為被保險人張X投保的是個人意外傷害險，保險單中特別約定第2條明確約定：“本保單承擔責任期間內(nèi)被保險人人身意外死亡，傷殘最高賠償限額5萬元，意外傷害醫(yī)療最高賠償限額1萬元”。被保險人張X在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害，且無死亡傷殘情況。因此，保險公司僅需賠付張X在此次意外事故中產(chǎn)生的醫(yī)療費用。由于張X未在此次事故中構(gòu)成傷殘，所以并未產(chǎn)生誤工費和護理費，被上訴人自然無需對上述兩項進行賠付。其次，關(guān)于保險金數(shù)額的認定。涉案保險金額的計算應(yīng)依據(jù)保險單特別約定第5條：“被保險人因意外傷害而支付的符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險規(guī)定的可報銷的醫(yī)療費用，保險人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費用不承擔給付責任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費用按照80%的比例在保險金額內(nèi)予以補償”。該條款約定邏輯清楚、文義清晰，在內(nèi)容上不存在意思表達歧義、可做多種解釋的情形，故上訴人主張該條款應(yīng)適用有利于被保險人解釋的原則無事實依據(jù)，本院不予支持。原審判決保險人按保險合同約定扣除自費藥1272.30元后計算保險賠償金的認定正確，本院予以支持。因此，保險公司應(yīng)當賠付張X的賠償金數(shù)額應(yīng)為3502.96元［（5751元-1272.30元-100元）×80%］。
綜上，原審判決認定事實清楚，判決結(jié)果正確，本院依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人張X負擔。
本判決為終審判決。
審判長王立杰
審判員冷杰
代理審判員何宜曈
二〇一五年三月十一日
書記員吳珊珊