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（2017）黔26民終1348號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黔東南苗族侗族自治州中級(jí)人民法院 2017-09-05

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司。地址：凱里市。
負(fù)責(zé)人潘明晶，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：沈X，男，系某保險(xiǎn)公司員工，代理權(quán)限為一般代理。
被上訴人（一審原告）：貴州地標(biāo)建筑工程有限公司，地址：施秉縣。
法定代表人陳燕，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：宋XX，施秉縣中心法律服務(wù)所法律工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人貴州地標(biāo)建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地標(biāo)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省施秉縣人民法院作出的（2017）黔2623民初242號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年8月4日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，依法改判。事實(shí)和理由：1、從保單來(lái)看，被上訴人在上訴人處投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)及短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，雇主責(zé)任保險(xiǎn)的保額為死亡、傷殘30萬(wàn)元/每人，醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元/每人，短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保額為30萬(wàn)元/每人，醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元/每人。本案的被上訴人系上述兩種保險(xiǎn)的投保人，但其僅為雇主責(zé)任險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，并不是短期健康保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，故被上訴人僅能請(qǐng)求上訴人在雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償，其請(qǐng)求上訴人在意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任系主體不適格。2、雇主責(zé)任保險(xiǎn)單中明確：醫(yī)療費(fèi)的免賠額為100元，超過(guò)100元的部分按80%賠付，醫(yī)療費(fèi)用最長(zhǎng)賠償天數(shù)不超過(guò)180天，本案中被上訴人墊付的其員工醫(yī)療費(fèi)共計(jì)55796.94元，已遠(yuǎn)超保險(xiǎn)合同的醫(yī)療費(fèi)用限額，故上訴人就醫(yī)療費(fèi)僅應(yīng)承擔(dān)3萬(wàn)元的賠償責(zé)任。3、雇主責(zé)任保險(xiǎn)單中明確：意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保單主險(xiǎn)條款所附的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中意外傷害殘疾一致十級(jí)的對(duì)應(yīng)比例進(jìn)行賠償，本案中傷者的傷殘未依據(jù)合同的約定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。4、雇主責(zé)任保險(xiǎn)單中明確：被保險(xiǎn)人從事高處作業(yè)時(shí)因未綁安全帶導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任，對(duì)于拒賠事由，上訴人在庭審時(shí)提供的投保單等材料證明了上訴人已對(duì)免責(zé)條款履行了提示和明確告知義務(wù)。綜上，請(qǐng)求二審法院依法改判，支持上訴人的上訴請(qǐng)求。
被上訴人貴州地標(biāo)建筑工程有限公司未作答辯。
貴州地標(biāo)建筑工程有限公司向一審法院起訴請(qǐng)求：被告應(yīng)在原被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同限額內(nèi)賠償醫(yī)療費(fèi)55796.94元和一次性工傷賠償及其他費(fèi)用163247元（含勞動(dòng)能力和傷殘鑒定費(fèi)）。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年12月22日，經(jīng)原、被告協(xié)商，原告以50名民工“雇主責(zé)任”和“短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)”100人，以施秉縣潘家壩“綠島國(guó)際”建設(shè)工程向被告投“平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司給原告訂為“雇主責(zé)任30+3”和“意外傷害30+3”，即每位員工傷殘或死亡最高賠償為人身傷害最高60萬(wàn)，醫(yī)療費(fèi)6萬(wàn)。合同簽訂后，原告向被告交納了保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)期限為2016年1月1日0時(shí)至2016年12月31日24時(shí)止。2016年4月16日21時(shí)左右，原告的員工劉照瓊在綠島國(guó)際16號(hào)17層工作時(shí)踩到木方，從17層跌落到16層廁所的水泥梁上（約3米高），造成劉照瓊嚴(yán)重受傷。經(jīng)送施秉縣人民醫(yī)院急救后轉(zhuǎn)黔東南州人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：劉照瓊右側(cè)多處肋骨骨折、右側(cè)血?dú)庑?、雙肺挫傷。為此原告給劉照瓊支付了醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用56304.94元。2016年5月14日，經(jīng)原告申請(qǐng)，“黔東南州人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定辦公室”認(rèn)定劉照瓊為工傷。2016年7月29日“黔東南苗族侗族自治州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)”鑒定劉照瓊為“工傷致殘程度九級(jí)”，同日確認(rèn)“劉照瓊停工留薪期為165天”，即從2016年4月16日至2016年9月27日。2016年9月20日，原告向被告申請(qǐng)給予劉照瓊辦理理賠事宜。2016年11月1日，劉照瓊以各項(xiàng)工傷賠償共計(jì)206230.75元（不含原告已支付的醫(yī)療等費(fèi)）向施秉縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁。原告在仲裁委員會(huì)的協(xié)調(diào)下，自愿與劉照瓊于2016年11月11日達(dá)成《工傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)》，一次性辦結(jié)醫(yī)療費(fèi)56304.94元，另一次性補(bǔ)償劉照瓊傷殘等費(fèi)用162000元，并當(dāng)日予以支付。劉照瓊進(jìn)行傷殘鑒定及領(lǐng)取賠償后，原告再次向被告申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，被告于2017年2月27日（注：拒賠通知書(shū)為2016年2月27日）給予原告《拒賠通知書(shū)》拒絕理賠。原告于2017年3月28日向本院起訴請(qǐng)求被告賠償醫(yī)療費(fèi)55786.94元和一次性工傷賠償及其他費(fèi)用163247元（含勞動(dòng)能力和傷殘鑒定費(fèi)），并由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)為：保險(xiǎn)合同是指投保人與保險(xiǎn)人之間設(shè)立、變更、終止保險(xiǎn)法律關(guān)系的協(xié)議。依照原、被告雙方簽訂的保險(xiǎn)合同，原告承擔(dān)向被告交納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，被告應(yīng)該對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的可能遭受的損失承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定的結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；…保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。”第二十四條規(guī)定“保險(xiǎn)人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由?！北景冈娴膯T工劉照瓊于2016年4月16日21時(shí)左右，在綠島國(guó)際16號(hào)17層工作時(shí)踩到木方，從17層跌落到16層廁所的水泥梁上，造成劉照瓊嚴(yán)重受傷的事故，是在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的事故，事故發(fā)生后，原告及時(shí)通知了被告，被告也及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，但并未依法及時(shí)作出核定，也未將核定的結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人，沒(méi)有在法定期限內(nèi)向原告發(fā)出拒賠通知書(shū)，違反法律的規(guī)定。因此，被告應(yīng)當(dāng)按照雙方的約定進(jìn)行賠償。即：醫(yī)療費(fèi)經(jīng)審查為55883.94元，未超過(guò)雙方約定的賠償限額，原告請(qǐng)求賠償醫(yī)療費(fèi)55786.94元，按原告請(qǐng)求，本院予以支持。傷殘賠償金計(jì)算為：誤工費(fèi)根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同約定劉照瓊為建筑工人，因未提供其固定收入證明，按建筑行業(yè)平均工資金計(jì)算為（42874年÷12月÷30天=119.09元×165天=19649.85元）19649.85元；護(hù)理費(fèi)應(yīng)按其實(shí)際住院天數(shù)20天和當(dāng)?shù)刈o(hù)理行業(yè)日平均工資及本院審判實(shí)踐每天95元計(jì)算（20天×95元=1900元）為1900元;住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按其實(shí)際住院天數(shù)20天和當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每天80元計(jì)算（20天×80元=1600元）為1600元;營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)劉照瓊的傷殘情況按其實(shí)際住院天數(shù)20天，每天補(bǔ)助30元計(jì)算（20天×30元=600元）為600元；傷殘鑒定費(fèi)520元；殘疾賠償金按雙方約定計(jì)算（60萬(wàn)元×20%=12萬(wàn)元）為120000元；對(duì)于后續(xù)治療費(fèi),因原告已與劉照瓊達(dá)成賠償協(xié)議,并先行履行支付義務(wù),劉照瓊已不能再對(duì)后續(xù)治療費(fèi)另行起訴，故根據(jù)黔東南州人民醫(yī)院法醫(yī)學(xué)司法鑒定所的鑒定意見(jiàn)，劉照瓊行內(nèi)固定物取出需住院15至30天，以最低15天計(jì)算其費(fèi)用為：誤工費(fèi)（15天×119.09元=1786.35元）1786.35元,護(hù)理費(fèi)（15天×95元=1425元）1425元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（15天×80元=1200元）1200元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)（15天×30元=450元）450元;住院費(fèi)用30000元。傷殘費(fèi)用共計(jì)179131.2元，未超過(guò)雙方約定的賠償限額。原告請(qǐng)求被告賠償163247元，按原告請(qǐng)求，本院予以支持。對(duì)被告辯稱(chēng)本案中劉照瓊是從3米處墜落，3米即屬于高處作業(yè)，應(yīng)佩戴安全帶；劉照瓊在高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶，屬于保險(xiǎn)事故除外責(zé)任，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任及醫(yī)療賠償為1.2萬(wàn)元的辯解理由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面形式或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡囊?guī)定，作為免賠條款是免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在與投保人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)就該條款與投保人協(xié)商一致，或向投保人作明確說(shuō)明，否則，該規(guī)定不發(fā)生法律效力，同時(shí)也違背保險(xiǎn)合同投保人的真實(shí)意思表示。所謂明確說(shuō)明，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果?？梢?jiàn)明確說(shuō)明是保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，故保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)其明確說(shuō)明的事實(shí)向法庭舉證，若保險(xiǎn)人不能證明其已向投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明，則免賠條款依法不產(chǎn)生效力。本案被告某保險(xiǎn)公司未向法院提交已向投保人作出明確說(shuō)明的證據(jù)，故該條款不產(chǎn)生效力。故被告以劉照瓊是從3米處墜落，3米即屬于高處作業(yè)，應(yīng)佩戴安全帶；劉照瓊在高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶，屬于保險(xiǎn)事故除外責(zé)任，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任及醫(yī)療賠償為1.2萬(wàn)元的辯解理由不能成立，本院不予采納。對(duì)被告辯稱(chēng)雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同第十六條特別約定中第五點(diǎn)以及短期健康和意外傷害保險(xiǎn)合同特別約定中第六條約定“本保單意外傷害或殘疾出現(xiàn)理賠時(shí)需提供縣級(jí)以上建筑安全主管部門(mén)出具的確認(rèn)保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料?！痹诒景钢?，被答辯人要求某保險(xiǎn)公司理賠時(shí)出具的理賠資料不齊全，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予以拒賠的辯解理由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條第二款“保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供?！钡囊?guī)定，本案原告在要求被告進(jìn)行理賠時(shí)，如果認(rèn)為原告提交的有關(guān)證明和資料不完整，應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)一次性通知原告補(bǔ)充提供，而不能以此作為拒賠的理由。因此，其辯解理由不能成立。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第二十二條第二款、第二十三條、第二十四條的規(guī)定。判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決書(shū)生效后十日內(nèi)支付原告醫(yī)療費(fèi)55786.94元。二、被告某保險(xiǎn)公司在本判決書(shū)生效后十日內(nèi)支付原告?zhèn)麣堎r償金163247元。案件受理費(fèi)4584元，減半收取2292元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（未交）。
本院二審期間，上訴人未提交新證據(jù)，被上訴人貴州地標(biāo)建筑工程有限公司提供了一份由其受傷職工劉照瓊出具的特別授權(quán)理賠并訴訟的情況說(shuō)明，擬證明劉照瓊受傷后被上訴人已經(jīng)先行賠付劉照瓊的各項(xiàng)損失，現(xiàn)劉照瓊同意將請(qǐng)求上訴人理賠的權(quán)利轉(zhuǎn)移給被上訴人，并特別授權(quán)被上訴人代表其以貴州地標(biāo)建筑工程有限公司名義向上訴人主張理賠及提起訴訟。經(jīng)質(zhì)證，上訴人認(rèn)為劉照瓊本人未親自到場(chǎng)參與質(zhì)證，對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性有異議。本院認(rèn)為該份情況說(shuō)明系劉照瓊本人簽名，且有劉照瓊本人的身份證復(fù)印件予以應(yīng)證，其陳述內(nèi)容與本案有關(guān)聯(lián)性，應(yīng)予以采信。
本院二審查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為：1、關(guān)于被上訴人系短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的投保人，不是被保險(xiǎn)人，其是否能向上訴人主張權(quán)利的問(wèn)題。本案中，被上訴人雖然不是短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，但被上訴人作為投保人，在事故發(fā)生后已經(jīng)先行賠付了傷者劉照瓊的醫(yī)藥費(fèi)及傷殘賠償各項(xiàng)費(fèi)用，且作為被保險(xiǎn)人的劉照瓊自愿將請(qǐng)求上訴人支付保險(xiǎn)金的權(quán)利轉(zhuǎn)移給被上訴人，并由被上訴人代其行使，故被上訴人有權(quán)請(qǐng)求作為保險(xiǎn)人的上訴人按照保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)賠償金。因此，上訴人稱(chēng)被上訴人請(qǐng)求上訴人在短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任系主體不適格的主張，本院不予支持。
2、關(guān)于是否應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定免除或者減輕上訴人保險(xiǎn)責(zé)任的問(wèn)題。本案中，上訴人辯稱(chēng),按照保險(xiǎn)合同的約定，劉照瓊是從3米處墜落，3米即屬于高處作業(yè)，應(yīng)佩戴安全帶，劉照瓊在高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶，屬于保險(xiǎn)事故除外責(zé)任，且保險(xiǎn)合同約定醫(yī)療費(fèi)用的免賠額為100元，超過(guò)100元部分按80%賠付，對(duì)意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保險(xiǎn)單主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》中意外傷害殘疾一至十級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%至10%。對(duì)上訴人的辯解意見(jiàn)，本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面形式或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！焙汀蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。”的規(guī)定，上訴人未能提供證據(jù)證明其對(duì)保險(xiǎn)合同約定的免除或減輕其責(zé)任的條款已向被上訴人盡到了明確提示、說(shuō)明義務(wù)，因此，保險(xiǎn)合同中關(guān)于免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力，故對(duì)上訴人的上述辯解意見(jiàn)，本院不予支持。
綜上所述，上訴人的上訴請(qǐng)求不能成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律和判決正確，應(yīng)予維持。為此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4584元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　劉　琴
審判員　楊再幸
審判員　沈　智
二〇一七年九月五日
書(shū)記員　龍冬冬