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（2015）成民終字第09172號 人身保險合同糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2016-02-24

上訴人（原審被告）:某保險公司。住所地：四川省成都市錦江區(qū)、12樓。
法定代表人：金X，公司負(fù)責(zé)人。
委托代理人：喬XX，女，漢族，住四川省成都市金牛區(qū)，系公司員工。
被上訴人（原審原告）：伍XX，男，漢族，住四川省邛崍市。
委托代理人：陳X，四川公生明律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人伍XX人身保險合同糾紛一案，因某保險公司不服四川省邛崍市人民法院（2015）邛崍民初字第2533號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年12月8日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年2月24日公開開庭進(jìn)行了審理。某保險公司的委托代理人喬XX，伍XX的委托代理人陳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審查明，伍XX于2013年10月28日在某保險公司投保了“錦.如意”個人意外綜合保險一份，包含個人意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險等險種。保險期間2013年10月29日零時起至2014年10月28日二十四時止。2014年7月28日，伍XX因交通事故意外受傷，2015年6月16日，伍XX傷情經(jīng)四川求實司法鑒定所按照新標(biāo)準(zhǔn)評定為七級傷殘，花費鑒定費930元。2015年6月16日，伍XX在川大華西醫(yī)院門診支出門診費用1000元。檢查項目為：“陰莖勃起神經(jīng)檢查、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位”。另查明，伍XX與某保險公司簽訂的保險合同條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》為保監(jiān)會（1999）237號《關(guān)于繼續(xù)使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（以下簡稱237號通知）中使用的給付比例標(biāo)準(zhǔn)。2013年6月4日，中國保監(jiān)會下發(fā)保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（以下簡稱46號通知）。該46號通知第六條規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號）同時廢止?！?br>上述事實，有當(dāng)事人陳述、保險單、四川求實司法鑒定所鑒定意見書、鑒定費票據(jù)、華西醫(yī)院門診票據(jù)、保監(jiān)會（2013）46號通知、人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（2013年6月4日發(fā)布）經(jīng)質(zhì)證予以證實，一審法院予以確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為，本案爭議焦點為伍XX與某保險公司簽訂的保險合同約定的給付比例表是否有效，是否應(yīng)當(dāng)適用新標(biāo)準(zhǔn)。一審法院認(rèn)為，2013年6月4日，中國保監(jiān)會下發(fā)了46號通知，該通知明確規(guī)定從通知下發(fā)之日，237號通知同時廢止。作為專業(yè)保險機(jī)構(gòu)的某保險公司明知1999舊標(biāo)準(zhǔn)已在2013年6月4日廢止，仍在2013年10月28日與伍XX簽訂保險合同時使用已廢止的舊標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)的劃分傷殘等級程度、更公平設(shè)定保險金給付比例，更好地保護(hù)投保人和被保險人的利益。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條：“采用投保人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）、免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；…?！敝?guī)定，某保險公司在保險合同中使用已廢止的舊的《給付比例表》，明顯縮小了伍XX的人身殘疾的賠償范圍，部分免除了保險人的保險責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為免除保險人責(zé)任的條款，該條款無效。某保險公司主張按照保監(jiān)會46號通知，新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從2014年1月1日開始才適用，伍XX與某保險公司簽訂合同的時間屬于空窗期，雙方按照舊標(biāo)準(zhǔn)訂立合同合法有據(jù)的主張，一審法院不予采納。伍XX受傷是在2014年7月28日，因1999年舊標(biāo)準(zhǔn)已廢止，故伍XX按照新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定評定為七級傷殘合法有據(jù)。根據(jù)2013年6月8日中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。七級傷殘對應(yīng)的保險金給付比例為40%。故伍XX主張某保險公司應(yīng)支付保險金40000元，一審法院予以支持。伍XX主張在四川大學(xué)華西醫(yī)院支出檢查費1000元，因伍XX無證據(jù)證明該檢查費系本次受傷產(chǎn)生，且必須支出的合理檢查費用，故一審法院不予認(rèn)可。鑒定費930元不屬于保險合同約定的賠付范圍，一審法院亦不予認(rèn)可。據(jù)此，按照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十九條，判決：一、錦泰保險有限四川公司于判決書生效之日起10日內(nèi)支付伍XX保險金40000元；二、駁回伍XX的其他訴訟請求。案件受理費424元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴，請求依法撤銷一審判決，改判某保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。其主要理由是：一、一審認(rèn)定事實不清，中國保監(jiān)會下發(fā)的46號通知第五條明確規(guī)定要求保險公司在2013年12月31日前完成新的保險條款備案既更換工作，即在2013年12月31日前已報備的保險產(chǎn)品依舊合法有效。且該通知屬于政策性文件，不屬于界定合同效力的法律性規(guī)范。二、新舊傷殘標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)保險責(zé)任不同。上訴人已經(jīng)根據(jù)46號通知制定新的保險產(chǎn)品并于2014年1月1日起取代原有產(chǎn)品進(jìn)行銷售。新標(biāo)準(zhǔn)較舊標(biāo)準(zhǔn)在傷殘鑒定上寬松，相應(yīng)的保險金計算方式也不同。
被上訴人伍XX辯稱，原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明的事實與原審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭議的焦點問題為：伍XX在案涉保險合同保險期內(nèi)受傷后以新的傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘等級并主張某保險公司依照傷殘等級進(jìn)行賠付是否有法律依據(jù)。本院對該焦點評析如下：
伍XX與某保險公司簽訂的保險合同約定的傷殘等級給付比例表系1998年7月11日中國人民銀行發(fā)布的《中國人民銀行關(guān)于下發(fā)〈人身保險殘疾程序與保險金給付比例表〉的通知》〔銀發(fā)（1998）322號〕中載明《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》，同時，該通知的效力級別為部門規(guī)范性文件，時效性為現(xiàn)行有效。據(jù)此，本院認(rèn)為：
1.伍XX與某保險公司簽訂保險合同系雙方真實意思表示，該合同主文條款及其附件對雙方均具有合同約束力。該合同明確約定適用的傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)為上述《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》。
2.上述《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》現(xiàn)行有效。保監(jiān)會的46號通知第五條載明“需要調(diào)整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。……”，第六條載明“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》〔保監(jiān)發(fā)（1999）237號〕同時廢止?！睋?jù)此，保監(jiān)會以46號通知取代了237號通知，但并未宣布上述《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》作廢。
3.46號通知第二條載明了“保險條款中約定的傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定的國家標(biāo)準(zhǔn)，或由國務(wù)院有關(guān)行政主管部門制定并報國務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包括該標(biāo)準(zhǔn)的全稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)文號及標(biāo)準(zhǔn)編號?！北景杆姹ｋU合同中選擇銀發(fā)（1998）322號通知中確定的傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)亦符合保監(jiān)會46號通知的要求。
綜上，某保險公司與伍XX簽訂的保險合同合法有效，其對保險事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)適用《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》的約定亦合法有效。上訴人某保險公司上訴主張本案應(yīng)適用《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》進(jìn)行鑒定并理賠有事實及法律依據(jù)，本院予以支持。
綜上，一審審理程序合法，但認(rèn)定事實不清，裁判結(jié)果錯誤，應(yīng)依法予以糾正。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省邛崍市人民法院（2015）邛崍民初字第2533號民事判決；
二、駁回伍XX的訴訟請求。
一審案件受理費424元，二審案件受理費848元，共計1272元，由伍XX負(fù)擔(dān)。（二審案件受理費848元已由某保險公司墊付，伍XX在履行判決主文義務(wù)時一并支付給羅光澤）。
本判決為終審判決。
審　判　長　傅　敏
代理審判員　謝　維
代理審判員　王曉川
二〇一六年二月二十四日
書　記　員　趙青海