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（2018）甘1025民初248號 人身保險合同糾紛 一審 民事 正寧縣人民法院 2018-05-09

原告：樊XX，男，漢族，居民，住正寧縣。
委托訴訟代理人：南XX，甘肅通聯(lián)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地正寧縣。
負責人：羅X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:蒙X，該公司職工。
原告樊XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年2月22日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。原告樊XX及其委托訴訟代理人南XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人蒙X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告樊XX向本院提出訴訟請求：1.判令被告向原告支付保險賠償款480000元；2.判令被告向原告支付醫(yī)療費補償款80000元；3.本案訴訟費及其他費用由被告承擔。事實和理由：2016年，原告承包了“慶陽市農(nóng)村寬帶網(wǎng)絡(luò)建設(shè)”工程，海寧作為施工人員與原告簽訂了勞務(wù)合同。2016年8月24日，原、被告簽訂了《建筑施工人員團體意外保險合同》，約定原告為其工人投保，保險費4500元，保險金額450000元，保險期間自2016年8月25日起至2017年8月24日止，施工地點為慶陽市內(nèi)。同年10月28日，原、被告又簽訂了《建筑施工人員團體意外保險合同》，約定原告為其工人投保，保險費6000元，保險金額480000元，保險期間自2016年10月29日起至2017年10月28日止，施工地點為慶陽市內(nèi)。2016年12月4日，在鎮(zhèn)原縣新城鄉(xiāng)發(fā)生安全生產(chǎn)事故，致海寧受傷，后經(jīng)固原市人民醫(yī)院搶救無效死亡。海寧死亡后，原告與海寧親屬達成950000元的事故賠償協(xié)議。后原告向被告申請賠償，被告只按照第一份《建筑施工人員團體意外保險合同》向原告賠付405000元，對第二份《建筑施工人員團體意外保險合同》拒絕賠付。
被告某保險公司辯稱，海寧的受傷系交通事故所致，事故經(jīng)過有道路交通事故認定書為證，另事故經(jīng)過鎮(zhèn)原縣人民政府也做過調(diào)查，但對事故性質(zhì)無定論；海寧的受傷系交通事故，其不在原、被告簽訂的合同保險范圍之內(nèi)；雖然原告向被告購買了兩份團體意外險，但不能多次向被告索賠，事故發(fā)生后，其已向原告賠付，故不同意再承擔賠償責任。
原告圍繞訴訟請求依法提交2016年8月24日、2016年10月28日《建筑施工人員團體意外保險合同》各一份、事故協(xié)議書一份，本院組織雙方當事人進行了證據(jù)質(zhì)證，被告對原告提交的證據(jù)均予以認可，本院均予以采信。
本案在審理過程中，經(jīng)原告樊XX申請，本院依職權(quán)從被告某保險公司調(diào)取固原市人民醫(yī)院住院病歷一份、固原市人民醫(yī)院住院收費票據(jù)一張、固原市人民醫(yī)院死亡記錄一份、居民死亡證明書一份、注銷戶籍證明一份、戶籍證明兩張、鎮(zhèn)原縣公安局交通警察大隊道路交通事故證明一份、勞務(wù)合同一份、海寧工資表一份、收條兩份、某保險公司非車險賠案損失項目及理算審批表一份。被告對固原市人民醫(yī)院病歷及票據(jù)真實性無異議，但認為事故原因系車禍所致；對勞務(wù)合同真實性不予認可；對某保險公司非車險賠案損失項目及理算審批表賠付的數(shù)額認為系針對傷者賠付，其保留追償權(quán)。本院以職權(quán)調(diào)取的證據(jù)，除上述有異議之外，被告對其他證據(jù)均予以認可，本院亦均予以采信。對固原市人民醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，被告對真實性無異議，本院予以采信，但被告認為海寧受傷系車禍所致，因該住院病歷明確載明海寧“車禍后神志不清5小時余”，但鎮(zhèn)原縣公安局交通警察大隊出具的事故證明卻證實蓋寶鵬駕駛的小型普通客車在行駛過程中掛起正在施工的鋼絞線，鋼絞線彈出后摔倒正在施工的海寧，致海寧受傷死亡。因公安機關(guān)交通管理部門系道路事故的勘察、認定部門，且其出具的事故證明被告無異議，故對被告質(zhì)證意見認為海寧受傷系車禍所致不予認定；對勞務(wù)合同的真實性，因被告對原告與海寧親屬簽訂的事故協(xié)議書無異議，該協(xié)議書載明海寧系在原告承包的工程施工過程受傷，故認定勞務(wù)合同具有真實性；某保險公司非車險賠案損失項目及理算審批表系被告自身工作流程，其以自身工作流程對抗投保人，于法無據(jù)，其所述保留的追償權(quán)不屬于本案審理范圍，故對其質(zhì)證意見不予采信，對某保險公司非車險賠案損失項目及理算審批表予以認定。
根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：
2016年，原告承包了“慶陽市農(nóng)村寬帶網(wǎng)絡(luò)建設(shè)”工程，海寧作為施工人員為原告提供勞務(wù)。2016年8月24日，原、被告簽訂了《建筑施工人員團體意外保險合同》，保單號為PEXXX01662280000000199，投保人為樊XX，保險費4500元，工程名稱為慶陽市農(nóng)村寬帶網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，施工地點為慶陽市片區(qū)之內(nèi)，保險期間自2016年8月25日起至2017年8月24日止。該合同約定：身故保險金受益人由被保險人或投保人指定，若未指定，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第42條規(guī)定給付保險金。保障項目為：1.意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額450000元；2.意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額90000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。同年10月28日，原、被告又簽訂了《建筑施工人員團體意外保險合同》，保單號為PEXXX01662280000000242，投保人為樊XX，保險費6000元，工程名稱為慶陽市農(nóng)村寬帶網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，施工地點為慶陽市、隴南市片區(qū)之內(nèi)，保險期間自2016年10月29日起至2017年10月28日止。該合同約定：身故保險金受益人由被保險人或投保人指定，若未指定，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第42條規(guī)定給付保險金。保障項目為：1.意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額480000元；2.意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額100000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。2016年12月4日，海寧在原告位于鎮(zhèn)原縣新城鄉(xiāng)承包的工程施工過程中，被蓋寶鵬駕駛的甘LXXX90號小型普通客車掛起的鋼絞線彈出后摔倒，致海寧受傷。當天，海寧被送往固原市人民醫(yī)院住院治療，花住院醫(yī)療費42889.37元。同年12月8日，海寧去世，原告與海寧親屬達成950000元的事故賠償協(xié)議，并支付現(xiàn)金100000元。2017年3月1日，原告向海寧親屬再次支付現(xiàn)金100000元。2017年6月29日，被告向原告賠付保單號為PEXXX01662280000000199的保險金405000元，對保單號為PEXXX01662280000000242的保險金拒絕賠付，原告遂向本院起訴，要求判處所請。
本院認為，本案焦點是：一、海寧是否構(gòu)成意外傷害身故；二、如果構(gòu)成意外傷害身故，保單號為PEXXX01662280000000242《建筑施工人員團體意外保險合同》是否應向原告支付賠償款；三、如果被告應向原告支付賠償款，其數(shù)額如何計算。
關(guān)于海寧是否構(gòu)成意外傷害身故。事故發(fā)生后，鎮(zhèn)原縣公安局交通警察大隊出具了道路交通事故證明，該證明認定海寧受傷系蓋寶鵬駕駛的小型客車掛起鋼絞線，使鋼絞線彈出致海寧摔倒后受傷，造成海寧死亡。公安交警部門認定的事故經(jīng)過，證明海寧死亡屬于意外傷害身故，且被告對該證明予以認可，被告辯解海寧受傷系交通事故，其受傷不在原、被告簽訂的合同保險范圍之內(nèi)，該辯解主張于法無據(jù)，不予支持。故認定海寧系意外傷害身故。
關(guān)于如果構(gòu)成意外傷害身故，保單號為PEXXX01662280000000242《建筑施工人員團體意外保險合同》是否應向原告支付賠償款。2016年原告在不同時間分兩次在被告處投保兩份《建筑施工人員團體意外保險》，兩份保險投保的險種、工程名稱、施工地點均一致，且海寧發(fā)生事故時，均在兩份保險保險期間之內(nèi)，被告賠付時卻以原告雖投保兩份團體意外險，但不能多次向保險公司索賠為由，拒絕向原告賠付保單號為PEXXX01662280000000242《建筑施工人員團體意外保險合同》項下的保險金。因原告在投保兩份《建筑施工人員團體意外保險》時，被告作為格式合同的提供方，并未向原告告知事故發(fā)生在兩份保險合同生效期限內(nèi)，其只賠付一次的事項，仍向原告收取兩份保險的保險費，使兩份保險合同均生效，故其應按照兩份合同的各自約定向原告賠付，被告辯解不能多次向保險公司索賠的理由不能成立，依法不予支持。本案審理中，原告向法庭提交了《筑施工人員團體意外保險》保險單抄件，該保險單抄件上未載明身故保險金受益人，但事故發(fā)生后，被告向原告賠付了保單號為PEXXX01662280000000199的保險金405000元，故保單號為PEXXX01662280000000242《建筑施工人員團體意外保險合同》項下的保險金被告應賠付給原告。
關(guān)于如果被告應向原告支付賠償款，其數(shù)額如何計算。保單號為PEXXX01662280000000242《建筑施工人員團體意外保險合同》約定保障項目：1.意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額480000元；2.意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額100000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。對此，因意外身故約定給付的保險金額為480000元，原告主張支付保險金額為480000元，其主張合理，予以支持。原告主張被告應支付治療費補償款80000元，因海寧受傷住院醫(yī)療費花費為42889.37元，其醫(yī)療費補償費為：（42889.37元-100元）X80%＝34231元，故醫(yī)療費補償費認定為34231元。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第五條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第七十六條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司向原告樊XX支付保險賠償款480000元；
二、被告某保險公司向原告樊XX支付醫(yī)療費補償款34231元。
上述判決第一、二所確定的給付內(nèi)容，限本判決生效之日起十五日內(nèi)履行完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費9400元，由原告樊XX負擔940元，被告某保險公司負擔8460元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省慶陽市中級人民法院。
審判長　郭建偉_x000B_審判員黃軍峰_x000B_人民陪審員樊旺鵬
審判長　郭建偉_x000B_審判員黃軍峰_x000B_人民陪審員樊旺鵬
審判長　郭建偉_x000B_審判員黃軍峰_x000B_人民陪審員樊旺鵬
二〇一八年五月九日
書記員　鞏　　　　　　　　　　　　　　　　　璞