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（2015）黃民初字第436號(hào) 合同糾紛 一審 民事 黃平縣人民法院 2015-06-30

原告：龍XX，男，苗族，住貴州省黃平縣。
委托代理人：王XX，貴州兄弟律師事務(wù)所律師。
委托代理人：歐陽(yáng)XX，貴州兄弟律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。住所地：黃平縣新州鎮(zhèn)飛云社區(qū)。
負(fù)責(zé)人：石X，該公司經(jīng)理。
委托代理人：吳X，貴州洲聯(lián)合律師事務(wù)所律師。
第三人：廣安銀河建筑有限責(zé)任公司。住所地：四川省岳池縣。
法定代表人：羅XX，該公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：郭XX，男，漢族，住黃平縣。
原告龍XX訴被告人身意外保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年3月31日受理后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告龍XX及其委托代理人王XX、被告委托代理人吳X、第三人委托代理人郭XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告龍XX訴稱，原告在第三人承建的黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區(qū)從事建筑施工工作。2013年11月5日，第三人向被告投保了該工程的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期限自2013年11月6日起至2015年11月5日24時(shí)止。保險(xiǎn)合同約定，意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。2014年4月19日，原告不慎從高架上墜落發(fā)生意外工傷事故，共住院治療70天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用13萬(wàn)余元，經(jīng)被告指定的貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定中心鑒定為7級(jí)傷殘。原告是上述保險(xiǎn)合同的受益人，發(fā)生保險(xiǎn)事故后有權(quán)獲得保險(xiǎn)賠付。但被告卻以鑒定未適用中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)及中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》而拒絕賠付。故訴至法院，請(qǐng)求判令被告支付原告按《工傷保險(xiǎn)條例》計(jì)算的殘疾保險(xiǎn)金121，006.00元和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償50，000.00元，案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)第三人向我公司投保時(shí)提交的《廣安銀河建筑有限責(zé)任公司施工現(xiàn)場(chǎng)人員名單》，原告不是名單中的被保險(xiǎn)人，原告要求我公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，沒(méi)有法律依據(jù)；假定原告是被保險(xiǎn)人，但原告以工傷保險(xiǎn)待遇糾紛提起訴訟，要求我公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，也沒(méi)有法律依據(jù)，請(qǐng)求法院依法判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。如原告變更法律關(guān)系及訴訟請(qǐng)求，要求我公司按建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任，我公司將按照法律的規(guī)定和保險(xiǎn)條款約定的比例予以賠償。
第三人廣安銀河建筑有限責(zé)任公司述稱，2013年11月5日，我公司向被告投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，曾提出初始人員名單保障人員是否太少，被告工作人員告知說(shuō)，這只是初始人員，需要走保單簽約流程，保障的對(duì)象是該項(xiàng)目所有的施工人員，我公司隨后才同意簽約繳保費(fèi)。2013年12月底，原告到我公司承建的黃平縣云尚城市綜合體項(xiàng)目從事木工作業(yè)。2014年4月19日17時(shí)15分，原告在6號(hào)樓工作時(shí)不慎發(fā)生高空墜落意外事故，我公司立即送原告到黃平縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，并根據(jù)醫(yī)生建議將其轉(zhuǎn)到黔東南州人民醫(yī)院治療。在轉(zhuǎn)院路上我公司向被告報(bào)案，被告于2014年4月21日派工作人員到黔東南州人民醫(yī)院調(diào)查取證。2014年6月底，原告出院后要求進(jìn)行傷殘鑒定，經(jīng)我公司與被告協(xié)調(diào)，被告工作人員告知要到貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該中心是被告指定認(rèn)可的鑒定單位，其他鑒定機(jī)構(gòu)不予認(rèn)可。2014年11月12日，經(jīng)我公司與原告協(xié)商后，原告到貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，同年12月20日，該中心作出鑒定意見(jiàn)。之后，我公司配合原告多次與被告協(xié)商理賠，但被告以鑒定依據(jù)不符合其總公司標(biāo)準(zhǔn)等為由拒賠。我公司認(rèn)為：1、保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同期內(nèi)，被告理應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2、被告認(rèn)為原告的傷殘等級(jí)應(yīng)當(dāng)適用中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)及中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)級(jí)，而不認(rèn)可司法鑒定結(jié)論，犯了常識(shí)性錯(cuò)誤；3、原告申請(qǐng)貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，事先得到被告認(rèn)可，現(xiàn)被告不認(rèn)可鑒定結(jié)果，有違誠(chéng)信原則。
經(jīng)審理查明：2013年11月5日，第三人廣安銀河建筑有限責(zé)任公司在被告某保險(xiǎn)公司處投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》。雙方在保險(xiǎn)單中約定：建筑施工信息，工程名稱：黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區(qū)，計(jì)費(fèi)方式：按建筑工程項(xiàng)目總造價(jià)，工程造價(jià)（元）：99928000。保障內(nèi)容，1、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額￥400，000.00元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》，保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥50，000.00元，每次事故門(mén)、急診限額：￥500.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例：80.00%。保險(xiǎn)期間，自2013年11月6日零時(shí)起至2015年11月5日二十四時(shí)止。但同日，在由被告提供，第三人蓋章確認(rèn)的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)投保單》中，雙方對(duì)保險(xiǎn)條款又約定適用《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》和《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》。投保時(shí)，第三人向被告提交的《廣安銀河建筑有限責(zé)任公司施工現(xiàn)場(chǎng)人員名單》中，無(wú)原告龍XX名字。2013年12月，原告龍XX到第三人承建的黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區(qū)從事木工工作。2014年1月6日，第三人與原告龍XX簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限為半年，自2014年1月1日起至2014年6月30日止。2014年4月19日17時(shí)許，原告龍XX在黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區(qū)6號(hào)樓工作時(shí)不慎從高架上墜落受傷，第三人工作人員立即將原告送到黃平縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，隨后又將其轉(zhuǎn)到黔東南州人民醫(yī)院治療。其間，第三人將上述情況通知了被告。2014年6月28日，原告從黔東南州人民醫(yī)院出院，共住院70天，由第三人支付醫(yī)療費(fèi)124765.70元。2014年11月12日，原告到貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定中心申請(qǐng)對(duì)其傷殘等級(jí)及內(nèi)固定取出后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，2014年12月20日，該中心作出貴醫(yī)司法鑒定中心（2014）臨鑒字第5＊＊4號(hào)《法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)》，根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)（GB／T16180-2006）第g）20）條及第i）23）條規(guī)定，鑒定意見(jiàn)為：1、龍XX因高墜傷致胸部、腰部及右上肢受傷屬七級(jí)傷殘；2、龍XX內(nèi)固定取出費(fèi)用約需人民幣11000-12000元。后原告依據(jù)第三人向被告投保的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》向被告提交保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)、鑒定意見(jiàn)書(shū)、貴州省非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用票據(jù)等理賠材料，要求被告給付殘疾保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金。被告工作人員2014年7月5日制作的《非車(chē)險(xiǎn)出險(xiǎn)報(bào)案登記表／理賠調(diào)查報(bào)告單》中調(diào)查意見(jiàn)欄注明：經(jīng)調(diào)查，情況屬實(shí)，屬于保險(xiǎn)責(zé)任。但之后被告以鑒定依據(jù)不符合相關(guān)規(guī)定為由拒絕向原告給付保險(xiǎn)金。原告便向本院起訴，要求被告給付殘疾保險(xiǎn)金121，006.00元和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金50，000.00元。
上述事實(shí)，有原告陳述、被告及第三人辯解、《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》、《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)投保單》、《投保聲明書(shū)》、《勞動(dòng)合同》、《法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)》、貴州省非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用票據(jù)、《非車(chē)險(xiǎn)出險(xiǎn)報(bào)案登記表／理賠調(diào)查報(bào)告單》等證據(jù)予以證實(shí)。
本院認(rèn)為，第三人廣安銀河建筑有限責(zé)任公司向被告某保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司同意承保，保險(xiǎn)合同合法有效，本院依法予以確認(rèn)。關(guān)于龍XX的原告主體資格問(wèn)題，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）和（2012版）1.2條均規(guī)定，年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的、在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。龍XX在第三人建筑工程施工工地從事木工工作，與第三人建立有勞動(dòng)關(guān)系，龍XX屬于保險(xiǎn)合同承保的被保險(xiǎn)人，龍XX具有原告的主體資格。關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)條款的適用問(wèn)題，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）和（2012版）1.1條合同構(gòu)成均規(guī)定，本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證、批單組成。而本案投保單和保險(xiǎn)單又分別約定適用保險(xiǎn)條款（2009版）和（2012版）。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)2013年6月4日通知規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止”，人身保險(xiǎn)殘疾程序與保險(xiǎn)金給付比例表已經(jīng)廢止，不再適用。庭審中，被告向法庭提供了上述保險(xiǎn)條款中的（2009版），對(duì)此保險(xiǎn)條款，原告不予認(rèn)同。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》中“關(guān)于提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效。對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋的規(guī)定”，本院對(duì)本案保險(xiǎn)條款按照上述法律規(guī)定適用中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版），即保險(xiǎn)條款為1-8.11條款和附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版），即保險(xiǎn)條款為1-4.4條款。關(guān)于原告龍XX個(gè)人申請(qǐng)鑒定的傷殘等級(jí)問(wèn)題，上述建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）2.1.2條殘疾保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附（釋義見(jiàn)8.3）（簡(jiǎn)稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。釋義8.3《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》指中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)《關(guān)于印發(fā)〈人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）。按照上述規(guī)定，被保險(xiǎn)人以建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款向保險(xiǎn)人主張殘疾保險(xiǎn)金的，其傷殘?jiān)u定應(yīng)當(dāng)依照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定。但在本案中，原告龍XX將其個(gè)人申請(qǐng)鑒定的《法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)》等理賠材料提交給被告，要求給付殘疾保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金時(shí)，被告對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)中適用《職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原告龍XX進(jìn)行傷殘鑒定的內(nèi)容已經(jīng)知悉，在訴訟中，被告可依法申請(qǐng)對(duì)原告龍XX重新進(jìn)行傷殘鑒定，而被告卻未申請(qǐng)，由此產(chǎn)生的不利后果應(yīng)依法由其自行承擔(dān)，因此，本院對(duì)原告龍XX的傷殘鑒定等級(jí)予以采納。關(guān)于被告應(yīng)當(dāng)給付的殘疾保險(xiǎn)金的計(jì)算問(wèn)題，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》前言3標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)規(guī)定，本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類(lèi)和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)。與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為10%，每級(jí)相差10%。參照上述計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合原告的訴訟請(qǐng)求，原告按《工傷保險(xiǎn)條例》計(jì)算的殘疾保險(xiǎn)金為121006元，該數(shù)額并未超過(guò)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)算的殘疾保險(xiǎn)金給付限額。因此，本院對(duì)原告殘疾保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求予以支持。對(duì)原告要求的意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金50000元的訴訟請(qǐng)求，因原告在黔東南州人民醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)12萬(wàn)余元，根據(jù)第三人與被告在《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》中的約定，本院對(duì)原告的這一訴訟請(qǐng)求亦予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條、第四十一條、第六十條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百三十九條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)給付原告龍XX殘疾保險(xiǎn)金人民幣壹拾貳萬(wàn)壹仟零陸元整（￥：121，006.00元）和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金人民幣伍萬(wàn)元整（￥：50，000.00元），共計(jì)人民幣壹拾柒萬(wàn)壹仟零陸元整（￥：171，006.00元）。
案件受理費(fèi)人民幣1，155.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，同時(shí)按規(guī)定預(yù)交案件上訴費(fèi)，上訴于貴州省黔東南苗族侗族自治州中級(jí)人民法院。逾期，本判決發(fā)生法律效力。
發(fā)生法律效力的判決，當(dāng)事人必須履行。一方拒絕履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以在本判決確定的履行期限屆滿后兩年內(nèi)申請(qǐng)本院強(qiáng)制執(zhí)行。逾期申請(qǐng)的，則不予保護(hù)。
如果未按本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
審判長(zhǎng)褚秀峰
審判員龍江洪
人民陪審員周江智
二〇一五年六月三十日
書(shū)記員沈虹