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（2016）甘0702民初5786號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 張掖市甘州區(qū)人民法院 2016-09-06

原告：張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司
統(tǒng)一社會信用代碼：91620702396079XXXX
法定代表人：魯X，系該公司經(jīng)理。
地址：張掖市甘州區(qū)（金張掖鋼材市場向東200米北側(cè)）
委托訴訟代理人：張X，系甘素峰和律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司
法定代表人：王XX，系該公司經(jīng)理。
地址：張掖市甘州區(qū)。
委托訴訟代理人：牛X，系該公司理賠部員工。
原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年6月14日立案受理。依法由審判員陸軍適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司委托訴訟代理人張X及被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人牛X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司向本院提出訴訟請求：1.要求被告支付保險(xiǎn)理賠款85935.15元；2.要求被告承擔(dān)本案一切訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：2014年10月23日，原、被告簽訂《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同》，保險(xiǎn)單號為PEXXX01462220000000209，約定意外身故、傷殘給付，每人保險(xiǎn)金額為200000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額為20000元。合同期限為2014年10月25日至2015年10月24日。合同簽訂后，原告按約定支付保險(xiǎn)費(fèi)9120元。2014年10月30日上午8時(shí)30分許，被保險(xiǎn)人朱常宏在原告處上班期間，不慎致傷右手，被送往醫(yī)院救治。案發(fā)后，被告支付保險(xiǎn)理賠款51304.15元，但被保險(xiǎn)人朱常宏傷勢經(jīng)甘肅張證司法醫(yī)學(xué)鑒定為九級傷殘，被告應(yīng)當(dāng)支付賠償金137239.3元?，F(xiàn)被告只支付了51304.15元尚有85935.15元未支付。2016年4月13日，原告與被保險(xiǎn)人朱常宏達(dá)成保險(xiǎn)理賠權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。被保險(xiǎn)人朱常宏同意將團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的理賠請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告?，F(xiàn)原告提起訴訟，要求被告支付賠償款85935.15元。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：原告訴稱2014年10月23日，原、被告簽訂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)單號為PEXXX01462220000000209，被保險(xiǎn)人朱常宏在原告處上班期間不慎致傷右手的事實(shí)均屬實(shí)。但在朱常宏受傷后，我公司已按保險(xiǎn)合同的約定，足額將保險(xiǎn)金51304.15元賠付受害人。故請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2014年10月23日，原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司，在被告某保險(xiǎn)公司處購買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)一份，并由被告給原告出具團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單一份，該保險(xiǎn)單載明保險(xiǎn)期為2014年10月25日零時(shí)起至2015年10月24日10：24時(shí)止，被保險(xiǎn)人為12人，其中原告工作人員朱常宏亦為被保險(xiǎn)人。該保險(xiǎn)單還載明：按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》，意外身故、傷殘給付每人保險(xiǎn)金額200000元，按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每次事故免賠額100元。給付比例80%。同時(shí)被告一并將2009版《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》作為保單附件送于原告。該條款2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任約定，在保險(xiǎn)期內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。為此，原告支付保險(xiǎn)金9120元。2014年10月30日8時(shí)30分許，被告工作人員被保險(xiǎn)人朱常宏在上班期內(nèi)，不慎致傷右手，住院治療花醫(yī)療費(fèi)19200元，其傷勢經(jīng)甘肅張證司法醫(yī)學(xué)鑒定所甘張證（2015）法臨鑒字第439號意見書認(rèn)定，被保險(xiǎn)人傷勢構(gòu)成九級傷殘。后被告在醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額內(nèi)償付原告醫(yī)藥費(fèi)11304.15元。在傷殘保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付原告損失40000元，合計(jì)51304.15元。2016年4月13日，原告與被保險(xiǎn)人朱常宏達(dá)成保險(xiǎn)理賠權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議一份，約定，被保險(xiǎn)人朱常宏自愿將上述團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的理賠請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，保險(xiǎn)公司理賠所得款項(xiàng)的所有權(quán)歸原告所有，該合同還對其他事宜進(jìn)行了約定。對上述事實(shí)原、被告雙方均無異議。且原、被告對原告提交的證明上述事實(shí)的以下證據(jù)亦無異議：
1.原告提交的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單一份，被保險(xiǎn)人名單一份，2009版團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款一份，交納保險(xiǎn)費(fèi)的票據(jù)一份;
2.原告提交的法醫(yī)鑒定意見書復(fù)印件一份，鑒定費(fèi)票據(jù)一份；
3.原告提交的甘州區(qū)堿灘鎮(zhèn)堿灘村委會證明一份、朱常宏父親朱天華、母親劉蓮香、妻子吳銀萍身份證復(fù)印件各一份及朱常宏本人的身份證、戶口本復(fù)印件各一份；
4.原告提交的保險(xiǎn)理賠權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議一份、被告出具保險(xiǎn)理賠計(jì)算書兩份。
本案雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)是：被告某保險(xiǎn)公司是否按照保險(xiǎn)合同的約定足額向原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司支付了保險(xiǎn)金本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司于2014年10月23日在被告某保險(xiǎn)公司處購買的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并由被告給原告出具了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單一份。原、被告形成保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，且其保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，亦不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，系有效合同。雙方當(dāng)事人均應(yīng)按合同約定履行自己的義務(wù)。被保險(xiǎn)人朱常宏發(fā)生的意外傷害在保險(xiǎn)合同規(guī)定的保險(xiǎn)期內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，賠償被保險(xiǎn)人的損失。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，被告應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人的項(xiàng)目為意外身故、傷殘賠償和醫(yī)療費(fèi)賠償。首先意外身故、傷殘賠償，應(yīng)按照原告收到的被告在保險(xiǎn)單后所附的2009版《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》計(jì)算，現(xiàn)原告?zhèn)麆轂榫偶墏麣?，根?jù)該保險(xiǎn)條款七級傷殘以上方可賠償。但根據(jù)2013年6月8日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會，中國法學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，九級傷殘給付保險(xiǎn)金的比例應(yīng)為20%。即賠償?shù)膫麣埍ｋU(xiǎn)金應(yīng)為保險(xiǎn)金額的20%，現(xiàn)被告按照2009版團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款2.1.2傷殘保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定，參照上述人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)被告應(yīng)支付被保險(xiǎn)人傷殘保險(xiǎn)金40000元（200000元*20%），且該賠償標(biāo)準(zhǔn)未損害被保險(xiǎn)人的利益。其次醫(yī)療費(fèi)的賠償按照合同約定應(yīng)為15280元【（19200元-100元）*80%】，現(xiàn)被告實(shí)際賠償原告醫(yī)療費(fèi)11304.15元，被告還應(yīng)當(dāng)賠付原告醫(yī)療費(fèi)3975.85元。第三原告主張的傷殘保險(xiǎn)金的給付范圍應(yīng)當(dāng)包括誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)、精神撫慰金、交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金應(yīng)包括醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等事實(shí)，因與雙方簽訂的保險(xiǎn)合同的約定相悖，本院不予采信。第四原告主張保險(xiǎn)人和投保人之間就保險(xiǎn)條款（理賠方式）的理解發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)作出不利于保險(xiǎn)人的解釋，而原告提供的保險(xiǎn)單及所附的保險(xiǎn)條款，就理賠計(jì)算方式及范圍非常明確，并無歧義，故對原告的上述主張本院亦不予采信。最后原告主張被告就理賠計(jì)算方式及免除責(zé)任條款未盡到告知義務(wù)的事實(shí)，在本案中并不涉及被告免除責(zé)任條款的告知義務(wù)的事實(shí)及爭議，關(guān)于合同主要條款理賠計(jì)算方式，在原告提供的保單中就保障內(nèi)容中已用加黑、加粗的方式予以提醒，且理賠計(jì)算方式是意外傷害保險(xiǎn)中最主要的內(nèi)容，是否交納保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)的目的，都要求被保險(xiǎn)人或投保人首先應(yīng)了解和掌握出現(xiàn)意外傷害時(shí)利益應(yīng)得到的補(bǔ)償收益多少，故對原告的上述主張，本院亦不予采信。綜上，被告已按照保險(xiǎn)合同的約定足額向原告支付了意外身故、傷殘保險(xiǎn)金40000元，按保險(xiǎn)合同約定被告還應(yīng)當(dāng)支付原告醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金15280元，現(xiàn)被告實(shí)際賠償原告醫(yī)療費(fèi)11304.15元，被告還應(yīng)當(dāng)賠付原告醫(yī)療費(fèi)3975.85元。
綜上所述，原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司要求被告某保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金85935.15元，部分予以支持，被告除已支付原告的保險(xiǎn)金51304.15元外，還應(yīng)當(dāng)賠付原告醫(yī)療費(fèi)3975.85元。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十六條、第十七條、第三十條《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)償付原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司保險(xiǎn)金3975.85元
二、駁回原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)974元（已減半收取），由原告張掖市鴻鑫元鋼結(jié)構(gòu)工程有限責(zé)任公司負(fù)擔(dān)900元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)74元。被告負(fù)擔(dān)的受理費(fèi)由被告直接給付原告，本院不再退還原告受理費(fèi)74元。
如不服本判決，可于判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判員　陸　軍
二〇一六年九月六日
書記員　馬皓捷