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（2017）鄂06民終2659號 人身保險合同糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2017-11-29

上訴人（原審被告）：。住所地：老河口市。組織機構(gòu)代碼：88357680-3。
代表人：陳學(xué)惠，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：杜X，湖北杜博律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：鄒XX，男，漢族，湖北省老河口市人，住老河口市。
法定代理人：朱X，女，漢族，住址同上。系鄒XX母親。
法定代理人：鄒X，男，漢族，住址同上。系鄒XX父親。
委托訴訟代理人：李XX，老河口市海河法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人甲保險公司因與被上訴人鄒XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省老河口市人民法院于2017年2月15日作出的(2016)鄂0682民初1775號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年9月1日受理后，經(jīng)閱卷、詢問雙方當事人，并依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險公司上訴請求：1.請求撤銷一審判決，依法改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.上訴費由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：一審判決以等待期屬免責(zé)條款，上訴人沒有對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)為由判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任20000元，屬認定事實和適用法律錯誤。首先，等待期是人身保險合同關(guān)于保險人承擔(dān)保險責(zé)任的期間的約定，沒有約定在免責(zé)條款中，與免責(zé)條款的性質(zhì)明顯不同，依法不屬于免責(zé)條款；其次，上訴人已在保單明顯位置記載：“幼兒意外傷害保險條款：住院費用補償，每人保險金額20000元，保險費14元，等待期90日”，保險單上明確記載的內(nèi)容足以證明上訴人盡到提示說明義務(wù)。因此，一審判決上訴人對等待期的約定沒有盡到提示說明義務(wù)，明顯與客觀事實不符。綜上，請求二審法院依法改判上訴人的上訴請求。
鄒XX答辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。請求駁回上訴，維持原判。
鄒XX向一審法院起訴請求：2015年1月鄒XX在老河口市酂陽辦事處藍天仁和幼兒園太陽二班就讀。2015年8月19日該幼兒園讓鄒XX交納50元購買學(xué)生、幼兒意外傷害保險，8月31日甲保險公司向鄒XX出具學(xué)生、幼兒意外傷害保險單一份。2015年12月7日鄒XX因頸部有一包塊到華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院檢查，診斷為：頸部局部腫物待查，鄒XX于12月9日辦理住院手續(xù)，住院治療36天，花去醫(yī)療費40000余元，出院后又在該醫(yī)院做了數(shù)次化療，共花費醫(yī)療費130000元。2016年8月鄒XX要求甲保險公司按照保險單的約定支付住院費用賠償金20000元，甲保險公司推脫至今不予以合理解決。鄒XX訴至法院，請求判令：甲保險公司支付鄒XX20000元保險金;本案所有費用由甲保險公司承擔(dān)。
一審法院認定事實：鄒XX在老河口市酂陽辦事處藍天仁和幼兒園太陽二班就讀。2015年8月19日鄒XX的監(jiān)護人向該幼兒園交納50元用于為鄒XX購買學(xué)生、幼兒意外傷害保險。8月31日甲保險公司向鄒XX的監(jiān)護人出具學(xué)生、幼兒意外傷害保險單一份，投保人為鄒XX之監(jiān)護人，被保險人為鄒XX。保險期間自2015年9月1日零時起至2016年8月31日二十四時止，其中學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款規(guī)定：“住院費用補償，每人保險金額20000元，保險費14元，等待期90日”。2015年11月鄒XX在老河口市光××社區(qū)××村衛(wèi)生室治療扁桃體化膿好轉(zhuǎn)后，發(fā)現(xiàn)左頸部有一包塊，2015年12月7日鄒XX到華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院檢查，診斷為：頸部局部腫物待查。鄒XX于12月9日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療36天，經(jīng)診斷鄒XX患有伯基特淋巴瘤；2016年1月14日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療13天；2016年2月2日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療22天。
原審法院認為，雙方之間簽訂的人身保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，未違反國家法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)確認合法有效，雙方應(yīng)當按照合同約定履行各自的合同義務(wù)。本案中雙方爭議的焦點在于鄒XX2015年12月1日前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀，在2015年12月1日后被確診為腫瘤，保險公司是否可以依據(jù)合同條款免除賠償責(zé)任?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出說明；未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”。簽訂合同時，保險人應(yīng)當向被保險人就保險免責(zé)條款依法作出明確提示并說明，但在本案中甲保險公司僅向鄒XX提供了學(xué)生、幼兒意外傷害保險的保險單一份，且甲保險公司亦未另行提交免責(zé)條款單獨印刷并附上“投保人聲明”交付投保人簽字確認，因此甲保險公司無證據(jù)證明已就等待期保險公司不予賠償之免責(zé)條款向鄒XX的法定代理人履行明確的說明義務(wù)，該免責(zé)條款對原告不發(fā)生法律效力。甲保險公司應(yīng)當按照合同約定履行賠償義務(wù)。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題解釋（二）》第九條第一款、第十一條第一款規(guī)定，判決：被告甲保險公司于本判決生效之日起五日內(nèi)支付原告鄒XX學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險金20000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費300元，由被告甲保險公司承擔(dān)。
經(jīng)二審審理查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為，本案雙方爭議的焦點：鄒XX所患重大疾病是否發(fā)生在保險合同約定的“90日的等待期”，甲保險公司應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任。本案被上訴人鄒XX提供證據(jù)證明其在2015年11月因治療扁桃體化膿在老河口光化社區(qū)韓巷村衛(wèi)生室進行治療，同年12月7日到華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院檢查，診斷為：頸部局部腫物待查。同年12月11日行手術(shù)治療后診斷鄒XX為伯基特淋巴瘤，被上訴人鄒XX的病情被?？漆t(yī)生確診患伯基特淋巴瘤時間為2015年12月7日以后，距雙方保險合同成立時間已超過合同約定90日的等待期，而保險合同亦明確約定以?？漆t(yī)生的確診為準。被上訴人鄒XX的重大疾病發(fā)生在保險合同約定范圍內(nèi)，上訴人甲保險公司應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。上訴人上訴稱“一審判決以等待期屬免責(zé)條款，我公司沒有對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)為由判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任，適用法律錯誤”的上訴理由成立，但是，被上訴人鄒XX確診患重大疾病的時間已超過合同約定的等待期，上訴人理應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。上訴人甲保險公司關(guān)于其公司不賠償責(zé)任的上訴請求，本院依法不予支持。一審判決認定事實清楚，雖適用法律部分不當，但處理結(jié)果適當，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人甲保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　陳玉學(xué)
審判員　　高建平
審判員　　徐正道
二〇一七年十一月二十九日
書記員　　袁曉美