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(2017)粵1971民初27554號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 東莞市第一人民法院 2017-12-04

原告趙XX，男，漢族，住貴州省遵義縣，
委托代理人薛瑩榮，系廣東芳華律師事務(wù)所律師。
被告某保險(xiǎn)公司，住所地：廣東省東莞市南城區(qū)、六至十三層，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900981970XXXX。
法定代表人何曉東，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人羅海龍，系廣東君政律師事務(wù)所律師。
委托代理人王羚，系廣東君政律師事務(wù)所律師。
原告趙XX訴被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年11月15日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告趙XX及其委托代理人薛瑩榮，被告的委托代理人王羚到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付原告保險(xiǎn)金29910元及鑒定費(fèi)2440元，共計(jì)32350元；2.判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：原告于2017年3月24日因不慎摔傷導(dǎo)致右腕部受傷，原告立即就近到東莞仁康醫(yī)院治療，經(jīng)初步診斷為右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后，醫(yī)院便告知原告應(yīng)到更大型醫(yī)院進(jìn)行治療，于是原告便前往東莞市××街醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診后，原告便在厚街醫(yī)院進(jìn)行住院治療，住院時(shí)間從2017年3月24日至4月2日共計(jì)9天，住院期間醫(yī)生對(duì)原告進(jìn)行了“右橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)”。2017年4月2日出院，醫(yī)囑“出院后休息一年，住院期間陪護(hù)一人，出院后繼續(xù)陪護(hù)一個(gè)月；出院后定期門診復(fù)查X線片(1/2/3/5/7月），每次400元；根據(jù)門診醫(yī)師意見進(jìn)行功能性鍛煉及右上肢持重；骨折愈合后需要手術(shù)取出內(nèi)固定物，費(fèi)用6000元?！痹嫦禆|莞市××街雅發(fā)鞋樣設(shè)計(jì)部職工，在職期間，東莞市××街雅發(fā)鞋樣設(shè)計(jì)部向被告處投保了團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)及相應(yīng)附加險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為設(shè)計(jì)部的員工包括原告，保險(xiǎn)單號(hào)為DNXXX8E0116B000023N，保險(xiǎn)期間為一年，從2016年4月18日至2017年4月18日。然而，在原告受傷后，被告卻拒絕依法依約向原告支付足額保險(xiǎn)金。原告當(dāng)庭明確訴請(qǐng)的保險(xiǎn)金29910元包括：意外醫(yī)療險(xiǎn)包括7860元（自費(fèi)住院費(fèi)用7781.15元+門診費(fèi)用68.81元+10元）的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、6000元的后續(xù)治療費(fèi)以及2000元門診費(fèi)（400元/次*5次），合計(jì)15860元；意外傷害險(xiǎn)九級(jí)傷殘金額為200000元*5%=10000元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元、交通費(fèi)600元；意外住院津貼險(xiǎn)50元/天*9天=450元。
被告辯稱，一、原告訴請(qǐng)的保險(xiǎn)金金額過高，計(jì)算有誤。1、關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下殘疾保險(xiǎn)金的數(shù)額應(yīng)為l萬元。根據(jù)廣東路通司法鑒定所出具的“司法鑒定意見書”顯示，依據(jù)GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)鑒定原告?zhèn)麣埖燃?jí)為九級(jí)，同時(shí)按照本保險(xiǎn)合同所附《殘疾程度與保險(xiǎn)給付比例表》對(duì)應(yīng)的給付比例，九級(jí)殘疾給付比例為5%，即被告所應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)金為20萬元／人×5%=1萬元。2、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下保險(xiǎn)金數(shù)額應(yīng)為5054.5元。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）條款》第五條約定，醫(yī)療費(fèi)用需扣減非社保用藥及其他不合保險(xiǎn)條款約定的醫(yī)療費(fèi)支出，依據(jù)原告提供的證據(jù)“東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付清單”，非社保用藥金額為382.65元，超社保合理必要費(fèi)用2244元（包括I級(jí)護(hù)理費(fèi)57.6元、金屬碎丁接骨板釘系統(tǒng)2127元、住院診查費(fèi)59.4元），扣除該等不符合保險(xiǎn)合同約定的費(fèi)用，應(yīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金為5154.5元。同時(shí)按保險(xiǎn)單約定，保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用需扣除100元免賠額，即本案事故，被告所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金為5054.5元。并且，超過180天期限的醫(yī)療費(fèi)用即后續(xù)治療費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)金支付范圍，被告依法不承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)的給付責(zé)任。3.對(duì)于附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)項(xiàng)下的住院津貼金額為450元。保險(xiǎn)合同約定的住院津貼保額為每人每天50元，原告住院共計(jì)9天，則住院津貼為450元。二、原告請(qǐng)求鑒定費(fèi)無事實(shí)及法律依據(jù)，鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不應(yīng)由被告承擔(dān)。三、原告主張的后續(xù)治療費(fèi)及2000元門診費(fèi)不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且該費(fèi)用未實(shí)際發(fā)生，不應(yīng)支持。對(duì)于原告主張的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及交通費(fèi)也不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人只按照保險(xiǎn)合同的約定賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。對(duì)于原告主張的醫(yī)療費(fèi)用，需扣除非社保用藥及超出社保范圍的非必要費(fèi)用。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：
東莞市××街伊格錦鞋樣設(shè)計(jì)部在被告處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）和附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)。投保人聲明及銷售確認(rèn)書中顯示：第1條“本投保人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員已就本合同所涉及的所有免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解釋和明確說明，本投保人對(duì)其真實(shí)含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認(rèn)并申請(qǐng)投保?！?；投保人簽字（蓋章）處加蓋了“東莞市××街伊格錦鞋樣設(shè)計(jì)部”的印章。被告于2016年3月29日出具案涉保險(xiǎn)單，單號(hào)為ADNXXX8E0116B000023N，該保險(xiǎn)單顯示：意外醫(yī)療保障每人每次事故扣100元，保險(xiǎn)期間自2016年4月18日0時(shí)起至2017年4月18日0時(shí)止；特別約定第2條“投保人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)條款、并對(duì)保險(xiǎn)公司就主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)差異的說明和提示完全理解，對(duì)附加險(xiǎn)條款效力大于主險(xiǎn)條款沒有異議?！保槐槐ｋU(xiǎn)人清單中第57-60為原告，保障包括意外住院津貼、意外醫(yī)療、意外傷害和法定十級(jí)傷殘，保額分別為50元、20000元、200000元、包含。該保險(xiǎn)單于2016年12月6日變更投保人名稱，從東莞市××街伊格錦鞋樣設(shè)計(jì)部變更為東莞市××街雅發(fā)鞋樣設(shè)計(jì)部?！秷F(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(2013版)條款》第二部分保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除第十一條保險(xiǎn)責(zé)任“本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按下列約定給付保險(xiǎn)金。本保險(xiǎn)合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。……二、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》[中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)]所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束，按第180日的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任?！薄！陡郊臃ǘ▊麣堣b定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)(2015版)條款》第二條保險(xiǎn)責(zé)任“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人依照主險(xiǎn)合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害殘疾保險(xiǎn)金給付責(zé)任的，對(duì)應(yīng)殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)以保險(xiǎn)單約定的《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布GB/T16180-2014)或者《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(國(guó)家質(zhì)量檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)布GBXXX67-2002)為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同所附《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)應(yīng)的給付比例或雙方約定的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。主險(xiǎn)合同的殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)失效?！薄稓埣渤潭扰c保險(xiǎn)金給付比例表》顯示：殘疾程度為九級(jí)的給付比例為5%?！陡郊右馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)(2013版)條款》第五條保險(xiǎn)責(zé)任“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：―、保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付保險(xiǎn)責(zé)任，除另有約定外，住院治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日止，門診治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第十五日止?！⒈颈ｋU(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其它保險(xiǎn)計(jì)劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金?！?，第六條責(zé)任免除“―、主險(xiǎn)合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，也適用于本保險(xiǎn)合同。二、下列情形或者下列費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……．（五）交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)，及被保險(xiǎn)人的誤工補(bǔ)貼費(fèi)?！?，第十條釋義“合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：指意外傷害治療期間發(fā)生的符合保單簽發(fā)地政府當(dāng)時(shí)適用的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》及相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不含以下費(fèi)用：―、按規(guī)定使用某些藥品、進(jìn)行特殊檢查和特殊治療時(shí)，需個(gè)人先行自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；二、按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)需個(gè)人提高自負(fù)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定以外的個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用?！?br>原告主張2017年3月24日8時(shí)左右，在厚街汴康路不小心摔跤受傷，后自己去了東莞市××街鎮(zhèn)沙溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，開了轉(zhuǎn)診單后去了東莞仁康醫(yī)院，由于保險(xiǎn)公司說東莞仁康醫(yī)院做不了保險(xiǎn)，所以又轉(zhuǎn)到東莞市××街醫(yī)院。原告在東莞市××街鎮(zhèn)沙溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)生診查費(fèi)10元，其中個(gè)人繳費(fèi)4.4元；在東莞仁康醫(yī)院產(chǎn)生治療費(fèi)136.63元，其中個(gè)人繳費(fèi)68.81元；于2017年3月24日至2017年4月2日在東莞市××街醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生住院費(fèi)用21394.19元，其中個(gè)人繳費(fèi)7781.15元。東莞市××街醫(yī)院的出院小結(jié)顯示：出院診斷為右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；出院醫(yī)囑包括出院后定期門診復(fù)查X線片(1/2/3/5/7月)，每次400元，骨折愈合后需手術(shù)取出內(nèi)固定物，費(fèi)用6000元。原被告于2017年7月5日共同委托廣東路通司法鑒定所就原告?zhèn)麣埖燃?jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評(píng)定，該鑒定所于2017年7月7日評(píng)定原告的傷殘等級(jí)為9級(jí)，原告為此花費(fèi)鑒定費(fèi)1000元。原告于2017年7月18日委托廣東路通司法鑒定所就后續(xù)治療費(fèi)用、誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期等進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評(píng)定，該鑒定所于2017年7月20日評(píng)定后續(xù)治療費(fèi)9000元、誤工期為傷后180日、營(yíng)養(yǎng)期為傷后90日、護(hù)理期為傷后60日，原告為此花費(fèi)鑒定費(fèi)1440元。原告主張出院后的門診費(fèi)用2000元已實(shí)際發(fā)生，但是沒有相應(yīng)的票據(jù)。原告確認(rèn)后續(xù)治療費(fèi)尚未實(shí)際發(fā)生。
本院認(rèn)為，本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛。原、被告均確認(rèn)案涉人身保險(xiǎn)合同及投保單的真實(shí)性，故本院予以確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條的規(guī)定，本案投保單中的投保人已在投保確認(rèn)書中蓋章確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告作為保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)，故案涉的保險(xiǎn)條款對(duì)原被告均產(chǎn)生效力。
對(duì)于原告的案涉保險(xiǎn)金分析如下：
一、意外住院津貼：原告住院9天，按案涉保險(xiǎn)合同約定的標(biāo)準(zhǔn)50元每天，計(jì)算為450元。
二、意外醫(yī)療：首先，就原告自費(fèi)住院費(fèi)用7781.15元和門診費(fèi)用73.21元（68.81元+4.4元）。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，被告并未提交相關(guān)證據(jù)證明原告支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，因此被告以原告的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，本院不予支持。再者，就原告訴求醫(yī)囑中的2000元門診費(fèi)用。雖然原告主張已實(shí)際發(fā)生，但并未提交相應(yīng)的證據(jù)佐證，故原告該訴求證據(jù)不足，本院不予支持。最后，就原告訴求的后續(xù)治療費(fèi)6000元。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(2013版)條款》第五條保險(xiǎn)責(zé)任約定，案涉保險(xiǎn)期間至2017年4月18日已屆滿，案涉保險(xiǎn)事故發(fā)生在2017年3月24日，故案涉保險(xiǎn)責(zé)任最長(zhǎng)至意外發(fā)生之日起第一百八十日即2017年9月20日止，而原告的后續(xù)治療費(fèi)截至庭審辯論終結(jié)時(shí)尚未發(fā)生，原告該訴求不符合案涉保險(xiǎn)合同約定，故不予支持。綜上，扣除每次事故100元，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金是7754.36元。
三、意外傷害（包含法定十級(jí)傷殘）：原告經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定為九級(jí)傷殘，按案涉保險(xiǎn)合同約定九級(jí)傷殘的計(jì)算比例為5%，故案涉意外傷害殘疾保險(xiǎn)金數(shù)額為200000元／人×5%=10000元。至于原告訴求的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和交通費(fèi)，不符合案涉保險(xiǎn)合同約定，故不予支持。
四、鑒定費(fèi)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，原告為確定自身的傷殘等級(jí)而支付的鑒定費(fèi)1000元，屬于為查明損失程度所支付的必要的、合理費(fèi)用，且該鑒定是原被告共同委托的，因此應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)。至于原告就其后續(xù)治療費(fèi)用、誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期等進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評(píng)定，則不屬于該條規(guī)定的必要的、合理費(fèi)用范圍，故對(duì)原告要求支付1440元鑒定費(fèi)的訴求，本院不予支持。
綜上，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付保險(xiǎn)金合計(jì)18204.36元和鑒定費(fèi)1000元。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第六十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條，第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：
一、限被告某保險(xiǎn)公司在本判決發(fā)生法律效力之日起三日內(nèi)向原告趙XX支付保險(xiǎn)金18204.36元及鑒定費(fèi)1000元；
駁回原告趙XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)304.38元（原告已預(yù)交），由原告趙XX負(fù)擔(dān)124元、被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)180.38元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于廣東省東莞市中級(jí)人民法院。
審判員李惠筠
二〇一七年十二月四日
書記員陳鑫濤（代）