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(2018)魯09民終495號 人身保險合同糾紛 二審 民事 泰安市中級人民法院 2018-04-10

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：新泰市。
負責人：王XX，經理。
委托訴訟代理人：徐XX，山東魯岳律師事務所律師。
委托訴訟代理人：劉XX，男，漢族，該公司職工，住新泰市。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住新泰市。
委托訴訟代理人：萬XX，山東慧當律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人吳XX人身保險合同糾紛一案，不服新泰市人民法院（2017）魯0982民初5491號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，改判上訴人按照合同約定比例即20%承擔賠償責任；二、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：1、一審法院認定事實不清，適用法律不當。上訴人提交的附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款為單獨一頁，且傷殘等級及賠付比例以表格的形式在該頁中體現(xiàn)，足以引起投保人的注意，且西濤鉆探隊在該頁蓋章確認，應認定上訴人盡到了書面提示義務。同時，一審庭審中，原告申請被告的業(yè)務員作為證人出庭作證，以證實是否盡到提示說明義務時，而因為原告方旁聽人員當庭威脅證人導致證人無法客觀陳述事實而回避的事實也能推斷出保險公司業(yè)務人員盡到了提示說明義務，故一審法院認定上訴人未盡到提示說明義務，與事實不符。且被上訴人所作的傷殘鑒定標準與判決認定行業(yè)標準并不一致。2、一審法院判決上訴人承擔利息沒有依據(jù)，上訴人與被上訴人之間是因為賠償依據(jù)及比例無法達成一致意見而導致的訴訟，上訴人同意按照雙方簽訂合同中條款約定的20%的比例賠付，是被上訴人不接受該標準未賠償，不存在上訴人拖欠賠償款的問題，故上訴人不應支付利息。
吳XX辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。事實和理由：1、上訴人主張的20%的標準是上訴人自己制定的，與中保協(xié)發(fā)（2013）第88號文規(guī)定的賠償標準不符，該文件規(guī)定的五級賠償比例是50%，該標準是國家行業(yè)標準；2、上訴人應當按照國家行業(yè)標準來支付保險理賠金，但其拒絕支付，應當支付利息；3、上訴人從未告知西濤鉆探隊適用的是2015條款，西濤鉆探隊與上訴人多年合作，適用的條款均是2013版，對于五級傷殘只賠償20%的標準即2015條款，上訴人只適用了一年即2016年，2017年及2018年均恢復2013版本條款，上訴人對于2015條款的適用，未告知其業(yè)務員，其業(yè)務員未告知西濤鉆探隊，故上訴人沒有盡到提示說明義務，該免責條款無效。
吳XX向一審法院起訴請求：1、依法判令被告支付人身保險合同的規(guī)定賠付原告意外傷害保險金300000元和逾期付款的利息損失。２、訴訟費用由被告負擔。
一審法院認定事實：原告吳XX系新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊職工。2016年2月19日，該公司為吳XX等175人向某保險公司投保團體人身意外傷害保險（13版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）、附加意外傷害住院津貼保險，其中意外傷害保險金額及保險責任基本保障（意外傷害）每人600000元，保險期間自2016年2月19日至2017年2月19日。2014年3月4日、2015年2月25日，新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊在被告處分別投保了團體人身意外傷害保險（13版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）、附加意外傷害住院津貼保險。在2014年3月4日、2015年2月25日、2016年2月19日三份保險的人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)中的說明內容為：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)第7.6條規(guī)定一肢缺失（上肢在肘關節(jié)以上，下肢在膝關節(jié)以上）為五級傷殘。在2016年2月19日的保險中附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）又同時規(guī)定五級傷殘給付比例為20%，新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊在附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款右上角蓋章，并未在殘疾程度與保險金給付比例表上蓋章確認。2016年9月23日，原告吳XX在臨沂工地干活時不慎滑倒，右手碰到鉆機被卷入機器，右手臂擠掉，后被送往臨沂市人民醫(yī)院住院治療，右上肢肘關節(jié)以上缺失，經泰安魯新司法鑒定所鑒定為五級傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告申請理賠意外傷害保險金額，要求按照人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)對應的殘疾等級給付保險金額600000元的50%即300000元，被告辯稱應按照附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）規(guī)定五級傷殘給付比例為600000元的20%即120000元，雙方協(xié)商未果，原告訴至一審法院。另查明，庭審中被告認可附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊向被告投保的2014年、2015年未施行，并且對該標準被告業(yè)務員并未對新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊進行過單獨書面解釋，只是口頭解釋，被告對口頭解釋未提交證據(jù)予以證實；庭審中原告主張利息損失自起訴之日即2017年7月12日起按年利率6%計算。
一審法院認為，新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊為原告吳XX等人向被告某保險公司投保團體人身意外保險，吳XX在保險期間發(fā)生意外傷害構成五級傷殘，被告某保險公司應當向原告理賠。本案爭議的焦點為理賠數(shù)額系原告主張的600000元的50%即300000元還是被告主張的600000元的20%即120000元。本案中，被告認可附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊向被告投保的2014年、2015年未施行，被告主張對該標準被告業(yè)務員并未對新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊進行過單獨書面解釋，只是口頭解釋，被告對口頭解釋未提交證據(jù)予以證實，被告應當承擔對其不利的法律后果，且新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊在附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款右上角蓋章，并未在殘疾程度與保險金給付比例表上蓋章。因此，一審法院認定被告對免除自己責任的條款未向新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊作出明確說明，該條款不產生效力，被告應當按照人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)中的規(guī)定即五級傷殘應當賠付600000元的50%即300000元向原告賠付。原告主張利息損失自起訴之日即2017年7月12日起按年利率6%計算不違背法律規(guī)定，一審法院予以支持。判決：一、被告某保險公司于判決生效后十日內支付原告吳XX保險金300000元；二、被告某保險公司于判決生效后十日內賠償原告吳XX利息損失（本金300000元，自2017年7月12日起按照年利率6%計算至生效判決確定的履行期限屆滿之日止）。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5800元，減半收取計2900元，由被告某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均未提交新證據(jù)。本院經審理查明，《團體人身意外傷害保險（2013版）條款》第十一條第二款規(guī)定“被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金”。根據(jù)中保協(xié)發(fā)[2013]88號人身保險傷殘評定標準，吳XX的傷情屬五級傷殘，且五級傷殘的保險金給付比例為50%。本院對一審查明的其他事實予以確認。
本院認為，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。本案《附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款》，系對保險公司承擔賠償責任的比例作出限定，屬于責任免除條款。某保險公司未提供充分證據(jù)證明其向投保人就該比例表的概念、內容及法律后果作出常人能夠理解的解釋說明，故該保險條款不產生效力。原審依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）的規(guī)定計算本案的保險賠償金，符合相關法律規(guī)定。由于上訴人未依法及時支付給被上訴人相應的保險金，原審判令上訴人自2017年7月12日即起訴之日起賠償被上訴人相應的利息損失正確。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5800元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李興文
審判員　　魏　軍
審判員　　朱　峰
二〇一八年四月十日
書記員　　張?zhí)鹛?