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（2018）吉03民終184號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 四平市中級(jí)人民法院 2018-03-07

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
法定代表人：高X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，吉林司評(píng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：伊通滿族自治縣第一人民XX。
法定代表人：李X，院長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：任XX，吉林瀛春律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人伊通滿族自治縣第一人民XX（以下簡(jiǎn)稱伊通第一醫(yī)院）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服伊通滿族自治縣人民法院（2017）吉0323民初1673號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月24日立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人伊通第一醫(yī)院的委托訴訟代理人劉XX，被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人任XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，依法改判駁回被上訴人一審時(shí)的訴訟請(qǐng)求或者發(fā)回重審。其主要理由為：一、本案的五起醫(yī)療事故發(fā)生后，被上訴人并未向上訴人報(bào)案，損害了上訴人的合法權(quán)益；二、被上訴人與患者之間的訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)、律師費(fèi)及本案訴訟費(fèi)不應(yīng)由上訴人承擔(dān)；三、在患者起訴被上訴人的五起案件中，被上訴人沒(méi)有充分的行使抗辯權(quán)，導(dǎo)致賠償項(xiàng)目和金額不符合法律規(guī)定，也剝奪了上訴人的訴訟權(quán)利。
伊通第一醫(yī)院辯稱：一審判決正確，請(qǐng)求予以維持。
伊通第一醫(yī)院向一審法院起訴請(qǐng)求：1.被告給付保險(xiǎn)金1025539.76元（其中賠付給患者款項(xiàng)1011359.26元，訴訟費(fèi)14180元）2.本案訴訟費(fèi)及實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年3月14日某保險(xiǎn)公司出具醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（2011版）保險(xiǎn)單載明：“投保人信息，伊通第一醫(yī)院?！北槐ｋU(xiǎn)人信息伊通第一醫(yī)院。保險(xiǎn)期間2015年3月17日零時(shí)起至2016年3月16日二十四時(shí)止。追溯期12個(gè)月，自2014年3月17日零時(shí)起至2015年3月16日二十四時(shí)止。保障內(nèi)容按照《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目：醫(yī)療責(zé)任（2011版），保險(xiǎn)金額為1487979.84元，法律費(fèi)用累計(jì)責(zé)任限額：1000000元，法律費(fèi)用每次事故責(zé)任限額：20000元，每人責(zé)任限額400000元，每次事故免賠率5.00％，精神損害每人責(zé)任限額：3000元，醫(yī)療責(zé)任累計(jì)責(zé)任限額：1500000元，附加外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金額：1500000元，附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)金額：1000000元，特別約定：出險(xiǎn)后請(qǐng)?jiān)跅l款規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)案，醫(yī)療責(zé)任每次事故絕對(duì)免賠額為1000元或5％，兩者以高者為準(zhǔn)。保險(xiǎn)費(fèi)信息，保險(xiǎn)金額人民幣貳佰肆拾捌萬(wàn)柒仟玖佰柒拾玖元捌角肆分，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣肆拾壹萬(wàn)伍仟叁佰零柒元壹角叄分。伊通第一醫(yī)院交納了2014年3月14日起，保險(xiǎn)費(fèi)408260.13元，2015年3月14日起保險(xiǎn)費(fèi)415307.13元。2014年11月4日患者杜鳳海因病入住伊通第一醫(yī)院，經(jīng)診斷為“右側(cè)腹股溝斜疝”主治醫(yī)師劉靜濤為其實(shí)施“疝氣手術(shù)”，杜鳳海于2014年11月9日出院后感覺(jué)腹部疼痛、小便不暢，去吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院檢查確診為膀胱異物結(jié)石，2015年8月伊通滿族自治縣衛(wèi)生局委托四平市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該起醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論為：“依據(jù)醫(yī)患雙方提供的現(xiàn)有資料不能確認(rèn)黑色異物性質(zhì)，無(wú)法作出結(jié)論，建議患者手術(shù)明確黑色異物性質(zhì)。”杜鳳海2015年11月10日入住公主嶺市，確診為“膀胱異物結(jié)石，慢性膀胱炎”并進(jìn)行手術(shù)治療，于2015年11月19日出院，經(jīng)吉林公正司法鑒定中心出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定：一、伊通滿族自治縣第一人民XX在對(duì)杜鳳海的治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)；二、伊通滿族自治縣第一人民XX的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與杜鳳海的醫(yī)療損害存在因果關(guān)系；三、杜鳳海的誤工期限應(yīng)為180日。經(jīng)伊通滿族自治縣人民法院（2016）吉0323民初100號(hào)民事判決書(shū)，判決伊通第一醫(yī)院賠償杜鳳海醫(yī)療費(fèi)7000.78元，誤工費(fèi)17661.6元，護(hù)理費(fèi)1116.72元，伙食補(bǔ)助費(fèi)900元，交通費(fèi)1000元，鑒定費(fèi)8900元，精神撫慰金5000元，律師代理費(fèi)3000元，共計(jì)44579元。案件受理費(fèi)250元由伊通第一醫(yī)院負(fù)擔(dān)，2016年6月27日伊通第一醫(yī)院將上述款項(xiàng)支付給杜鳳海。2015年6月30日患者汪海燕入住伊通第一醫(yī)院泌尿外科，經(jīng)檢查診斷為輸尿管結(jié)石、泌尿道感染、腎結(jié)石、腎積水等。2015年7月3日主治醫(yī)師劉鐵男為汪海燕實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后于2015年7月6日出院，出院后汪海燕左側(cè)腰部疼痛加重，伴間斷發(fā)熱。2015年9月10日汪海燕入住長(zhǎng)春市，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院，期間花醫(yī)療費(fèi)2222.58元，2015年9月15日汪海燕轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，診斷為左側(cè)膿腎。行腎穿刺引流術(shù)，引出膿性液體1200ml,花醫(yī)療費(fèi)9999.57元，2015年12月7日至2015年12月9日在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院治療花醫(yī)療費(fèi)3198.3元，2016年7月11日汪海燕委托吉林中正司法鑒定所進(jìn)行醫(yī)療過(guò)失鑒定，鑒定意見(jiàn)為：1、伊通第一醫(yī)院在對(duì)汪海燕的治療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失行為；2、伊通第一醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為與汪海燕左側(cè)膿腎，左腎功能中度受損的損害后果之間存在主要的因果關(guān)系；3、醫(yī)療過(guò)失行為參與度以75％為宜；4、汪海燕左腎損害后果構(gòu)成九級(jí)傷殘；5、汪海燕誤工期限應(yīng)以傷后120日為宜；6、汪海燕護(hù)理期限應(yīng)以傷后60日為宜；7、汪海燕營(yíng)養(yǎng)費(fèi)應(yīng)以6000元為宜。經(jīng)本院（2016）吉0323民初1168號(hào)民事調(diào)解書(shū)，認(rèn)定汪海燕損失：1、醫(yī)療費(fèi)27800.96元；2、護(hù)理費(fèi)8819.86元；3、誤工費(fèi)16397.57元；4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1300元；5、殘疾賠償金96039.44元；6、精神損害撫慰金10000元；7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)6000元；8、交通費(fèi)1000元；9、鑒定費(fèi)8400元；10、律師代理費(fèi)6000元，合計(jì)181757.83元，伊通第一醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)其中的136318.4元，經(jīng)調(diào)解伊通第一醫(yī)院賠償汪海燕各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)101000元，案件受理費(fèi)1455.50元，由伊通第一醫(yī)院負(fù)擔(dān)，2016年12月1日伊通第一醫(yī)院將上述款項(xiàng)支付給汪海燕。2015年6月18日患者林顯武到伊通第一醫(yī)院就診診斷為“雙側(cè)額顳頂硬膜下少量出血”左側(cè)明顯，不適合手術(shù)，和家屬協(xié)商后回家治療，并要求定期檢查，病情變化隨診。2015年7月1日因頭痛加重再次到伊通第一醫(yī)院就診，診斷為雙側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫（左側(cè)明顯），外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，由主治醫(yī)師郭新為其手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)感染，醫(yī)生采用外敷“白糖”治療感染切口，加重切口感染并向顱內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，2016年1月28日四平市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室出具四醫(yī)鑒定字（2016）02號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)“本病例構(gòu)成三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。”2016年4月29日吉林正達(dá)司法鑒定中心出具吉正司鑒中心（2016）法臨鑒字第F04126號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，結(jié)論為：1、林顯武此次顱腦損傷后果評(píng)定為九級(jí)傷殘；2、林顯武的后續(xù)治療費(fèi)用需人民幣三萬(wàn)元；3、林顯武此次損傷的護(hù)理費(fèi)期限評(píng)定為100日；4、林顯武此次損傷的誤工期評(píng)定為300日；5、林顯武此次損傷的營(yíng)養(yǎng)期限評(píng)定為90日，每日營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用參照住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用計(jì)算。林顯武的醫(yī)療費(fèi)154646.19元，鑒定費(fèi)5500元，交通費(fèi)4597元，復(fù)印費(fèi)800元，2017年1月10日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初1494號(hào)民事判決書(shū)判決伊通第一醫(yī)院賠償林顯武醫(yī)療費(fèi)142376.87元，護(hù)理費(fèi)12408元，伙食補(bǔ)助費(fèi)4500元，誤工費(fèi)29436元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)4500元，交通費(fèi)4597元，鑒定費(fèi)5500元，傷殘補(bǔ)償金43120.48元，后續(xù)治療費(fèi)30000元，復(fù)印費(fèi)800元，合計(jì)277238.35元，精神撫慰金20000元，案件受理費(fèi)4658元由伊通第一醫(yī)院負(fù)擔(dān)。2017年3月13日伊通第一醫(yī)院支付給林顯武上述賠償款。2015年7月19日患者紀(jì)亞芹入住伊通第一醫(yī)院經(jīng)主治醫(yī)師崔英敏為其接產(chǎn)，于當(dāng)日14時(shí)53分分娩一男嬰，即楊鑌，并于2015年7月23日出院，后發(fā)現(xiàn)楊鑌右臂不能正常舉起，2015年8月27日到吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，又先后多次去北京積水潭醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院檢查，后經(jīng)北京朝陽(yáng)急診搶救中心診斷為肩關(guān)節(jié)脫位，分娩性臂叢神經(jīng)損傷（右），住院治療15天，期間治療費(fèi)共計(jì)為31030.56元，并在北京康林仁和醫(yī)療器械有限公司及上海星宇電子儀器有限公司購(gòu)買(mǎi)治療儀器共計(jì)花費(fèi)1600元。2016年9月19日吉林公正司法鑒定中心出具吉公正（2016）法臨鑒字第644號(hào)司法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：1、伊通第一醫(yī)院在為被鑒定人楊鑌母親紀(jì)亞芹接產(chǎn)時(shí)存在致使嬰兒即被鑒定人楊鑌出生后右肩關(guān)節(jié)脫位，分娩性右肩叢神經(jīng)損傷的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；2、出生嬰兒即被鑒定人楊鑌出現(xiàn)的右肩關(guān)節(jié)脫位，分娩性右臂叢神經(jīng)損傷與伊通第一醫(yī)院在其母親紀(jì)亞芹分娩被鑒定人楊鑌的接產(chǎn)過(guò)程存在直接因果關(guān)系；3、被鑒定人楊鑌右肩關(guān)節(jié)脫位，分娩性右肩叢神經(jīng)損傷評(píng)定傷殘八級(jí)。護(hù)理期150天，營(yíng)養(yǎng)60天（每天100元）；4、未構(gòu)成護(hù)理依賴。2016年10月16日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初1012號(hào)民事判決書(shū)，判決伊通第一醫(yī)院賠償楊鑌檢查治療費(fèi)31030.56元，護(hù)理費(fèi)18123元，伙食補(bǔ)助1500元，交通費(fèi)9761元，鑒定費(fèi)9130元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)6000元，殘疾賠償金144059元，精神撫慰金12000元，住宿費(fèi)6000元，餐飲費(fèi)4000元，治療儀器費(fèi)1600元，楊斌父親楊洪標(biāo)誤工費(fèi)5000元，律師代理費(fèi)10000元，共計(jì)258203.56元，案件受理費(fèi)2586.50元由伊通第一醫(yī)院負(fù)擔(dān)。2016年11月22日伊通第一醫(yī)院支付了上述賠償款。2015年9月14日王俊才因右脛骨骨折等傷就診于伊通第一醫(yī)院，院方主治醫(yī)師王興采取鋼板內(nèi)固定術(shù)的方式為王俊才治療，2016年2月末王俊才感覺(jué)右小腿腫脹，疼痛，小腿外側(cè)局部出現(xiàn)紅腫，再次到伊通第一醫(yī)院檢查，經(jīng)檢查為骨折術(shù)后鋼板折斷，王俊才到吉林大學(xué)第二醫(yī)院治療花醫(yī)療費(fèi)12415.78元，2016年10月20日吉林正達(dá)司法鑒定中心，出具吉正司鑒中心（2016）法臨鑒字第F0868號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)：1、伊通第一醫(yī)院在對(duì)被鑒定人的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)；2、伊通第一醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與被鑒定人王俊才的損害后果存在因果關(guān)系。2016年11月18日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初第817號(hào)民事判決書(shū)，判決伊通第一醫(yī)院賠償王俊才醫(yī)療費(fèi)161546.91元（124310.38+74491.06元X50％）伙食補(bǔ)助費(fèi)7900元，誤工費(fèi)44216.48元，護(hù)理費(fèi)39024.86元，后續(xù)治療費(fèi)17000元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)16150元，交通費(fèi)2100元，鑒定費(fèi)2400元，精神撫慰金20000元，合計(jì)310338.25元，案件受理費(fèi)3130元由伊通第一醫(yī)院負(fù)擔(dān)。2016年11月28日伊通第一醫(yī)院支付了上述賠償款。一審法院認(rèn)為，上述證據(jù)能過(guò)證明案件事實(shí)，被告方雖對(duì)其相關(guān)內(nèi)容有異議，但在本院限期內(nèi)未能提交書(shū)面的鑒定申請(qǐng)，故對(duì)被告的重新鑒定要求本院不予支持。依據(jù)本院作出的上述均已生效的判決書(shū)和調(diào)解書(shū)，被告應(yīng)在保險(xiǎn)合同的限額內(nèi)予以賠償，但應(yīng)扣除每次事故的絕對(duì)免賠率5％，以及按合同約定每次事故精神撫慰金限額3000元，法律費(fèi)用每次限額20000元，關(guān)于2014年度保險(xiǎn)單問(wèn)題原告方未有提交，但確提交了2014年交納保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票及收據(jù)且在2015年保險(xiǎn)單中已載明追溯期12個(gè)月。足以證明2014年保險(xiǎn)合同的成立，因此對(duì)被告部分抗辯不予采納。遂判決：一、被告某保險(xiǎn)公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者杜鳳海醫(yī)療費(fèi)用44829.1元的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金40687.65元；二、被告某保險(xiǎn)公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者汪海燕醫(yī)療費(fèi)用101000元的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金95950元；三、被告某保險(xiǎn)公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者林顯武醫(yī)療費(fèi)用301896.35元的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金270651.53元；四、被告某保險(xiǎn)公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者楊鑌醫(yī)療費(fèi)用260790.06元的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金244270.41元；五、被告某保險(xiǎn)公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者王俊才醫(yī)療費(fèi)用313468.25元的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金281644.84元；上述款項(xiàng)于本判決生效后30日內(nèi)給付。案件受理費(fèi)14030元，減半收取計(jì)7015元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院審理查明的事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)相一致，故對(duì)原審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！北景钢?，雙方當(dāng)事人所簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同意思表示真實(shí)，且不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)依約履行義務(wù)。一審法院根據(jù)案涉生效判決和調(diào)解書(shū)，判令上訴人給付被上訴人保險(xiǎn)金933204.43元理?yè)?jù)充分，論述清楚，結(jié)論正確，本院予以確認(rèn)?，F(xiàn)上訴人上訴稱不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，其理由之一，被上訴人未向其報(bào)案，經(jīng)查，雙方當(dāng)事人在保險(xiǎn)單中以特別約定的方式載明“出險(xiǎn)后請(qǐng)?jiān)跅l款規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)案”，但因上訴人未能提交其與被上訴人之間的保險(xiǎn)合同，故對(duì)于規(guī)定時(shí)限屬約定不明，本院對(duì)于上訴人該項(xiàng)主張不予采納；其理由之二，本案涉及的法律費(fèi)用事先未經(jīng)上訴人書(shū)面同意，因無(wú)法律依據(jù)，本院亦無(wú)法予以支持；其理由之三，案涉賠償項(xiàng)目和金額錯(cuò)誤，因該五起判決和調(diào)解均已發(fā)生法律效力，上訴人若認(rèn)為其確有錯(cuò)誤可另行主張權(quán)利，故對(duì)上訴人該部分訴請(qǐng)本院不予審理。綜上，上訴人未能就其主張?zhí)峁┐_實(shí)充分的證據(jù)予以證明，亦與一、二審查明的事實(shí)不相符合，故上訴人應(yīng)按照前述司法解釋之規(guī)定承擔(dān)舉證不能的法律后果，對(duì)其上訴請(qǐng)求本院無(wú)法予以支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》一百七十條一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)14030元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　任　勇
審判員　魏玉國(guó)
審判員　孫　鵬
二〇一八年三月七日
書(shū)記員　郝一凝