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（2018）云06民終542號 人身保險合同糾紛 二審 民事 昭通市中級人民法院 2018-03-22

上訴人(原審被告)某保險公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91530600325308XXXX。
法定代表人王自剛，公司總經(jīng)理。
地址：云南省昭通市昭陽區(qū)。
被上訴人(原審原告)羅XX，男，漢族，1974年8月23日出生云南省巧家縣人，務(wù)農(nóng)，住巧家縣。
上訴人因與被上訴人羅XX人身保險合同一案，不服巧家縣人民法院（2017）云0622民初2269號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理確認的法律事實：2016年2月18日，羅XX在巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會崇溪鎮(zhèn)老屋村干田堰溝做活時左手被石塊砸傷，羅XX傷后到巧家縣仁安醫(yī)院住院治療10天，診斷為：1、左手環(huán)指末節(jié)缺損；2、左手中指末節(jié)挫裂傷；3、左手中指指甲脫落；4、左手小指皮膚擦傷。經(jīng)云南昭通滇東北乾誠司法鑒定中心鑒定為10級傷殘。2015年12月30日，巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會與某保險公司簽訂了團體人身意外傷害保險合同，合同約定對沼氣協(xié)會的5個被保險人投保，保險的受益人為5個被保險人，保險金額為40萬元，并投保了附加意外傷害醫(yī)療保險3萬元，保險期間為2015年12月31日起至2016年12月30日24時止。某保險公司已對羅XX的醫(yī)療費進行了賠償。
原審法院認為：羅XX為巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會做活時受傷，巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會應(yīng)當對羅XX受傷的損失進行賠償，但巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會向某保險公司投保了團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，團體人身意外傷害保險是被保險人因遭受意外傷害而致身故、傷殘的，保險人依約定給付保險金。故羅XX的殘疾賠償金應(yīng)由某保險公司賠償。羅XX請求按2016全體居民人均可支配收入16720元不符合規(guī)定，因羅XX未提供相應(yīng)的證據(jù)證明在巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會連續(xù)工作或在城鎮(zhèn)居住滿一年以上，因羅XX的戶籍屬農(nóng)村居民，故應(yīng)按2016農(nóng)村常住居民人均可支配收入9020元計算即18040元(9020元×20年×10％)。羅XX要求賠償?shù)恼`工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、被撫養(yǎng)人生活費的請求因不在團體人身意外傷害保險范圍內(nèi)，故不予支持。某保險公司認為應(yīng)按公司的內(nèi)部行業(yè)標準來指定專門的鑒定機構(gòu)來評定傷殘，但某保險公司提供的證據(jù)不能證明已盡告知義務(wù)，且羅XX提交的鑒定書的鑒定機構(gòu)具有鑒定資質(zhì)，故某保險公司的辯解理由不能成立，不予采納。
綜上所述，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條，第二十三條第(四)項，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條及云南省高級人民法院、云南省公安廳云公交［2017］107號文件的規(guī)定，判決如下：在本判決生效后30日內(nèi)由被告某保險公司賠償原告羅XX殘疾賠償金18040元；駁回原告羅XX的其余訴訟請求；案件受理費633元減半收取316.5元，由被告某保險公司負擔。
一審宣判后，某保險公司不服，向提起上訴。其上訴的主要理由為：一、昭通市滇東北乾誠司法鑒定中心不具備工傷傷殘鑒定的資質(zhì)，鑒定程序嚴重違法，鑒定結(jié)論依法不應(yīng)采納。羅XX因發(fā)生意外事故而尋求司法鑒定，鑒定人作出最終意見的依據(jù)是國際《GB/T16180-2014》第5.10.2.9條之規(guī)定，其損傷已構(gòu)成十級傷殘。而該國標中已明確標準適用于職工在職活動中因公負傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定。根據(jù)工傷保險條例第四章第二十一條：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘廢、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。第二十三條：勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。本案中司法鑒定中心鑒定不具備法律效力，工傷以外的人身損害賠償傷殘鑒定可由司法鑒定中心負責。其適用標準已經(jīng)違反了法律、行政法規(guī)規(guī)定。此外，鑒定機構(gòu)引用的標準中第5.10.2.9條之規(guī)定：初拇指外，任何一趾末節(jié)缺失，該規(guī)定中的拇趾是指腳趾，而申請人申請鑒定的是手指，明顯是張冠李戴，不符合醫(yī)學(xué)常識，可見該鑒定機構(gòu)得出的十級傷殘的鑒定結(jié)論無憑無據(jù)。二、羅XX申請鑒定機構(gòu)進行傷殘鑒定適用鑒定標準違背保險合同約定，鑒定結(jié)論不能采信。根據(jù)投保單顯示：投保人巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會已簽章確認并約定了本保險合同涉及的全部保險條款。而我公司團體人身意外險條款中保險責任部分第五條（二）款已明確寫明：被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）所列傷殘的，保險人按該行業(yè)標準所評定的傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例乘以保險金額后給付傷殘保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按第180日當日的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險金。據(jù)此，請求二審法院重新指定鑒定機構(gòu)根據(jù)《人身保險傷殘評定標準》依法依規(guī)對羅XX傷情是否達到傷殘作出公正的鑒定。三、一審法院以未如實告知為由進行判決，明顯認定事實錯誤。經(jīng)查詢承保系統(tǒng)，投保單已經(jīng)加蓋投保單位公章，投保單已經(jīng)列明適用條款，說明保險公司已經(jīng)履行告知義務(wù)。條款中關(guān)于鑒定標準適用的約定，并非免責條款。綜上，原審認定事實錯誤從而導(dǎo)致法律適用錯誤，故請求二審法院依法撤銷云南省昭通市巧家縣人民法院（2017）云0622民初2269號民事判決書第一項，并依法改判；一、二審案件受理費由羅XX承擔。
被上訴人羅XX答辯稱：一、巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會在購買保險時，某保險公司只向投保人出具保險單，雙方未簽訂保險合同，保險單上無特別約定，某保險公司也沒有就《人身保險傷殘評定標準》的內(nèi)容向投保人及被保險人履行任何提示和說明義務(wù)。故某保險公司對云南乾誠司法鑒定中心依國標作出的鑒定意見要求按保險行業(yè)標準重新鑒定沒有依據(jù)，國標的鑒定標準的效力高于保險行業(yè)的行業(yè)鑒定標準，不需要按《人身保險傷殘評定標準》重新鑒定。二、原審法院對羅XX的傷殘賠償金的認定錯誤，保險單約定團體人身意外傷害保險每人保險金額為40萬元，故羅XX的傷殘賠償金應(yīng)按保險的最高額度作為基數(shù)乘以殘疾程度百分率計算，即40萬X10％＝4萬元。綜上所述，某保險公司的上訴請求沒有事實和法律依據(jù)，某保險公司的行為違反了《中華人民共和國保險法》及最大誠信原則的規(guī)定。一審法院對羅XX的傷殘賠償金認定錯誤，懇請二審法院依法駁回某保險公司的上訴請求，并支持羅XX的合理訴求。
本案在二審訴訟中，除某保險公司對原審采信云南乾誠司法鑒定中心依國標作出的鑒定意見提出異議外，雙方當事人對原審判決認定的其余事實均無異議，對無異議的事實依法予以確認。
歸納上訴人的上訴主張，本案爭議的焦點是：原審采信云南乾誠司法鑒定中心的鑒定意見是否恰當。
針對本案爭議焦點，本院認為：某保險公司主張羅XX的鑒定應(yīng)該按照保險合同所附行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）進行，但其未提供與投保人巧家縣農(nóng)村沼氣協(xié)會簽訂的保險合同，亦未提供證據(jù)證明已經(jīng)將該行業(yè)標準告知投保人或被保險人。而云南昭通滇東北乾誠司法鑒定中心的司法鑒定許可證載明：鑒定業(yè)務(wù)范圍包含法醫(yī)臨床鑒定和法醫(yī)病理鑒定；負責羅XX傷情鑒定的鑒定人員殷永才、楊盛中的執(zhí)業(yè)資格證書載明：執(zhí)業(yè)類別為法醫(yī)臨床鑒定和法醫(yī)病理鑒定。由此證明，云南昭通滇東北乾誠司法鑒定中心和鑒定人員殷永才、楊盛中具有鑒定資格。且本案中云南昭通滇東北乾誠司法鑒定中心對羅XX作出鑒定意見的依據(jù)為國際《GB/T16180-2014》，該國標的鑒定標準效力高于保險行業(yè)的鑒定標準效力，故原審采信該鑒定意見并無不當。二審中，某保險公司提出重新鑒定申請書，但未提供足以反駁云南昭通滇東北乾誠司法鑒定中心的鑒定意見錯誤的證據(jù)。據(jù)此，對某保險公司提出重新鑒定申請書，本院不予準許。
綜上所述，原審認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費180元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
本判決自送達之日起生效。若負有義務(wù)的當事人不自動履行本判決，享有權(quán)利的當事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向原審人民法院申請強制執(zhí)行。本案當事人申請強制執(zhí)行的期限為二年。
審判長　　楊穩(wěn)香
審判員　　劉世榮
審判員　　王正云
二〇一八年三月二十二日
書記員　　霍晨宇