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（2019）津8601民初764號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運(yùn)輸法院 2019-09-26

原告：天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX，住所地天津市東麗區(qū)**排*號(hào)。
經(jīng)營者：呂永忠，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，天津金華達(dá)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地天津市新產(chǎn)業(yè)園區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：孟XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：冷XX，天津津瑞律師事務(wù)所律師。
原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年4月9日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX委托訴訟代理人張XX、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人冷XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告承擔(dān)身故保險(xiǎn)金500000元、醫(yī)療費(fèi)370.8元，共計(jì)500370.8元；2.訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年3月19日天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX作為投保人，為案外人金國元在內(nèi)的24人在被告處投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中意外傷害保額為每人500000元，意外醫(yī)療保額為每人50000元；保險(xiǎn)期間自2018年3月20日起至2019年3月19日止。2018年4月16日下午，金國元在濱海新區(qū)西中環(huán)進(jìn)行道路維修作業(yè)過程中摔倒后，喪失意識(shí)，工友撥打120急救車到現(xiàn)場，醫(yī)生宣布其死亡。后工友將其送到泰達(dá)醫(yī)院，醫(yī)生檢查結(jié)果是已經(jīng)死亡。對(duì)于其意外死亡，其家屬要求先行賠償，原告對(duì)死者家屬共計(jì)賠償70萬元，并取得了保險(xiǎn)理賠的代位求償權(quán)。后原告向被告提出索賠申請(qǐng)，但被告不予理賠，特提起訴訟。
某保險(xiǎn)公司辯稱，金國元死亡原因不明確，無法確認(rèn)其死亡屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷害，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的約定范圍，故不同意賠償。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年3月19日,天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX作為投保人，為包括案外人金國元在內(nèi)的24人投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中金國元的意外傷害保險(xiǎn)金額為500000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為50000元，自2018年3月20日起至2019年3月19日止?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款》“保險(xiǎn)責(zé)任”約定：在本保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國境內(nèi)遭受意外傷害事故，保險(xiǎn)人依照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（一）身故保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，本保險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。釋義部分，3.意外傷害：指是遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件?！陡郊右馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)條款》保險(xiǎn)責(zé)任：第三條（一）保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例；或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。原告為處理本次事故支付醫(yī)療費(fèi)共計(jì)370.8元。被保險(xiǎn)人金國元死亡后，其法定繼承人同意將該保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓給原告。2018年5月9日，天津市濱海新區(qū)公安局塘沽分局新河派出所出具《情況說明》，記載：“經(jīng)核實(shí)，死者名叫金國元，男，蒙古族，身份證號(hào)碼。2018年4月16日14時(shí)許，金國元在塘沽西中環(huán)維修道路時(shí)，突然倒地，經(jīng)搶救無效死亡?！碧旖蚴袨I海新區(qū)公安局塘沽分局物證鑒定所出具的《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)分析意見書》津?yàn)I公塘技鑒字（2018）第041601號(hào)，分析意見記載：“根據(jù)尸表檢驗(yàn)及毒化檢驗(yàn)結(jié)果，分析金國元排除工具暴力致死，排除乙醇、常見毒品、常見安眠藥、殺蟲劑、毒鼠強(qiáng)中毒死亡。
上述事實(shí)，有原告提交的保險(xiǎn)合同、情況說明、醫(yī)療票據(jù)、死亡注銷證明、火化證、賠償協(xié)議書、家屬不同意尸檢聲明、權(quán)益轉(zhuǎn)讓書、受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明、拒賠說明書、《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)分析意見書》，被告提交的投保單及保險(xiǎn)條款等證據(jù)及當(dāng)事人庭審陳述意見在卷佐證。
本院認(rèn)為，原、被告之間的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)當(dāng)受到法律保護(hù)。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定的內(nèi)容享受權(quán)利，承擔(dān)義務(wù)。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償。本案中爭議焦點(diǎn)為：被告是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任及金額。條款約定：身故保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，本保險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。意外傷害：指是遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定，被告對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。經(jīng)天津市濱海新區(qū)公安局塘沽分局新河派出所核實(shí)，被保險(xiǎn)人金國元于2018年4月16日14時(shí)許在塘沽西中環(huán)維修道路時(shí)，突然倒地，經(jīng)搶救無效死亡。天津市濱海新區(qū)公安局塘沽分局物證鑒定所出具的《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)分析意見書》分析意見僅記載：“根據(jù)尸表檢驗(yàn)及毒化檢驗(yàn)結(jié)果，分析金國元排除工具暴力致死，排除乙醇、常見毒品、常見安眠藥、殺蟲劑、毒鼠強(qiáng)中毒死亡?！?br>原告提供的證據(jù)不足以明確其死亡的直接原因,無法認(rèn)定被保險(xiǎn)人系因意外傷害死亡；被告也未能提供證據(jù)證明死亡的原因系因非意外傷害導(dǎo)致。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。故本院酌情認(rèn)定，被告應(yīng)按照50%的比例向原告支付意外身故保險(xiǎn)金250000元、醫(yī)療費(fèi)135.4元，共計(jì)250135.4元。
綜上所述，本院對(duì)原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX主張被告應(yīng)當(dāng)支付意外身故保險(xiǎn)金250000元、醫(yī)療費(fèi)135.4元的訴訟請(qǐng)求，本院予以支持；對(duì)原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX提出的其他訴訟請(qǐng)求，不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第二十五條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條第二款規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX意外身故保險(xiǎn)金250000元、醫(yī)療費(fèi)135.4元，共計(jì)250135.4元；
二、駁回原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4402元，由原告天津市東麗區(qū)永忠勞務(wù)服務(wù)XX負(fù)擔(dān)2201元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2201元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于天津市第一中級(jí)人民法院。
審 判 員　徐福君
二〇一九年九月二十六日
法官助理　連麗萍
書 記 員　郝文斌