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（2017）吉0524民初1731號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 柳河縣人民法院 2017-12-20

原告：甲保險(xiǎn)公司，住所地吉林省柳河縣柳河鎮(zhèn)民主街一區(qū)。
法定代表人：姚XX，總經(jīng)理
委托訴訟代理人：宋X，吉林法公律師事務(wù)所律師。
被告：乙保險(xiǎn)公司，住所地：吉林省柳河縣。
法定代表人：張XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：曲XX，男，該公司職員，住吉林省柳河縣。
原告與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年8月15日立案后，依法適用小額訴訟程序，公開開庭進(jìn)行了審理，本案當(dāng)事人原告甲保險(xiǎn)公司委托代理人宋X、被告乙保險(xiǎn)公司委托代理人曲XX到庭參加訴訟。本案經(jīng)審理過程中，發(fā)現(xiàn)案件疑難復(fù)雜，不宜適用小額訴訟程序，依法轉(zhuǎn)為簡(jiǎn)易程序，于2017年9月13日第二次公開開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險(xiǎn)公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判令被告支付學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款13404.45元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2016年9月1日被告承保了張楠作為被保險(xiǎn)人的“學(xué)生幼兒平安”保險(xiǎn)。投保險(xiǎn)種中包括學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5萬元。保險(xiǎn)期限自2016年9月1日至2017年8月31日。2016年10月27日張楠因疾病住院治療，期間共花費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用19643.91元。隨后被告只賠付了6239.46元，被告未能全額賠付，遂引起糾紛，張楠因考慮到保險(xiǎn)索賠的風(fēng)險(xiǎn)較大，將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告?，F(xiàn)原告受讓保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)后依法向被告索要保險(xiǎn)理賠款。
乙保險(xiǎn)公司辯稱，張楠在我公司投保的事實(shí)存在，投保的保險(xiǎn)期限是2016年9月1日至2017年8月31日止。我公司理賠方式為扣除醫(yī)保報(bào)銷后剩余藥品部分，扣除丙類及不在報(bào)銷范圍內(nèi)的藥物后按照70%報(bào)銷。理賠過程中因?yàn)閺堥?jīng)城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷6392.87元，我公司已經(jīng)按照理賠標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷6239.43元。保險(xiǎn)是補(bǔ)償原則，城鎮(zhèn)醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的部分，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除后進(jìn)行理賠，原告訴訟是不當(dāng)?shù)美?br>甲保險(xiǎn)公司為證明自己主張的事實(shí)，圍繞其訴訟請(qǐng)求提交了保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓合同一份、保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓聲明一份、原告于被告官方網(wǎng)站查詢的保單詳細(xì)信息一份、病例一份、住院費(fèi)用清單一份、通化市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單一份。乙保險(xiǎn)公司為證明自己主張的事實(shí)，提交了意健險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查書一份、意健險(xiǎn)給付收據(jù)一份、通化市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單一份、學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)保險(xiǎn)單一份、學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)保單抄件一份，雙方當(dāng)事人對(duì)以上證據(jù)本身的真實(shí)性未提出實(shí)質(zhì)性異議，本院認(rèn)為上述證據(jù)與本案待證事實(shí)相關(guān)聯(lián)，予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：柳河縣第八中學(xué)學(xué)生張楠經(jīng)柳河縣第八中學(xué)在被告乙保險(xiǎn)公司處投保學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)，共支付保險(xiǎn)費(fèi)100元，其中包括學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)、學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)、附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止，該險(xiǎn)種約定：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為5萬元，保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2016年10月27日，張楠因病入吉林省結(jié)核病醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)19643.91元。張楠經(jīng)被告乙保險(xiǎn)公司理賠6239.43元，因未全額賠付，張楠將對(duì)于被告的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給本案原告甲保險(xiǎn)公司，甲保險(xiǎn)公司遂提起本案訴訟。
另查明，張楠的上述醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷6392.87元。
本院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人張楠經(jīng)所在學(xué)校在乙保險(xiǎn)公司投保學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)，乙保險(xiǎn)公司對(duì)其與張楠之間存在保險(xiǎn)關(guān)系沒有異議，故乙保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人張楠之間的人身保險(xiǎn)合同依法成立并有效，乙保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人張楠均應(yīng)按合同約定履行合同義務(wù)，一方拒絕履行合同義務(wù)，構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行的違約責(zé)任。被保險(xiǎn)人張楠在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，與乙保險(xiǎn)公司發(fā)生爭(zhēng)議后，將本屬自身的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告甲保險(xiǎn)公司，不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，且乙保險(xiǎn)公司未提出異議，本院對(duì)甲保險(xiǎn)公司具有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)予以確認(rèn)。在本案審理過程中，雖被告辯解根據(jù)補(bǔ)償性原則，已經(jīng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的6392.87元部分，不應(yīng)予以理賠，且對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)應(yīng)在扣除丙類用藥及不在報(bào)銷范圍內(nèi)的藥物后按70%進(jìn)行理賠。但因城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，乙保險(xiǎn)公司未能提供相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)其提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品系在厘定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將社會(huì)保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)，故對(duì)乙保險(xiǎn)公司對(duì)已經(jīng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的6392.87元部分不應(yīng)予以理賠的辯解，本院不予支持。對(duì)于乙保險(xiǎn)公司對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)應(yīng)在扣除丙類用藥及不在報(bào)銷范圍內(nèi)的藥物后按70%進(jìn)行理賠的辯解，因該約定具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的屬性，乙保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，未提供相關(guān)證據(jù)證實(shí)其在簽訂合同時(shí)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，也未證明向投保人作出明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。另外，因保險(xiǎn)合同中未明確約定免賠額和免賠率的具體標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)乙保險(xiǎn)公司的以上辯解，本院不予支持。
綜上所述，原告甲保險(xiǎn)公司要求被告乙保險(xiǎn)公司給付13404.45元保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，理由成立，本院予以支持。。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十三條、第十八條、第十九條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告乙保險(xiǎn)公司于本判決生效后立即支付原告甲保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金13404.45元。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)68.00（減半收?。┰?，由被告乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省通化市中級(jí)人民法院。
審判員　　李冬
二〇一七年十二月二十日
書記員　　韓梅