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（2019）鄂06民終2753號 人身保險合同糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2019-07-29

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地湖北省老河口市********。
負(fù)責(zé)人：黃XX，該服務(wù)部經(jīng)理。
委托訴訟代理人：柏X，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：韓XX，男，漢族，住湖北省老河口市。
委托訴訟代理人：戴X，老河口市中山法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
上訴人因與被上訴人韓XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省老河口市人民法院（2018）鄂0682民初1887號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人甲保險公司委托訴訟代理人柏X，被上訴人韓XX委托訴訟代理人戴X一并接受本院詢問。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險公司上訴請求：撤銷湖北省老河口市人民法院（2018）鄂0682民初1887號民事判決，改判甲保險公司只承擔(dān)保險賠償金103600的賠償責(zé)任，多判決的120000元予以扣減；一二審訴訟費用由韓XX承擔(dān)。事實和理由：韓XX的傷殘按照道路交通事故傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)鑒定為4級傷殘與本案保險合同約定的人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)不符，合同約定的適用標(biāo)準(zhǔn)，是合同的重要組成部分，根據(jù)人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），保監(jiān)發(fā)1999第237號，韓XX的傷情屬于第7.8項列明的肌肉力量功能障礙，偏癱（一肢肌力小于等于3級），屬于6級傷殘，應(yīng)該按照相應(yīng)的賠償比例計算，20萬元乘以50%（賠償比例）等于10萬元。一審法院多判決了10萬元。2.韓XX的醫(yī)療費損失經(jīng)湖北省老河口人民法院（2014）鄂老河口民初字第02032號判決，已經(jīng)得到高永波的賠償，不應(yīng)重復(fù)主張，即使一審法院不采納該觀點，但是合同約定給付比例為80%，免賠率一審法院沒有采納，不符合合同約定。3.被保險人未向甲保險公司進行過索賠，事故發(fā)生后甲保險公司沒有收到相關(guān)的索賠資料，導(dǎo)致訴訟，不應(yīng)由甲保險公司承擔(dān)一審訴訟費。
韓XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回甲保險公司的上訴請求，維持一審判決。
韓XX向一審法院提出訴訟請求：1．判令甲保險公司在保險范圍內(nèi)賠付韓XX在老河口市××××樓工程中摔傷的各項損失理賠款220000元。2．由甲保險公司承擔(dān)本案訴訟費。一審?fù)徶?，韓XX增加訴訟請求，要求甲保險公司再支付意外住院津貼3600元。
一審法院認(rèn)定事實：2013年6月18日，案外人盛源房地產(chǎn)公司與案外人韓必網(wǎng)簽訂《建筑工程施工合同》，該合同約定：盛源房地產(chǎn)公司將位于老河口市××西側(cè)××小區(qū)××＃、××＃樓采用包工包料、獨立核算、自負(fù)盈虧、包干單價的形式發(fā)包給韓必網(wǎng)施工。該合同對工程價款、工程日期、工程款支付方式、違約責(zé)任等均做了詳細(xì)約定。2013年8月23日，韓必網(wǎng)與楊志剛簽訂《柳林小區(qū)1#、2#樓施工承包合同》，該合同約定韓必網(wǎng)將1#、2#樓土建主體及粉刷、外墻磚、外墻漆、頂層等轉(zhuǎn)包給楊志剛施工。2013年8月31日，楊志剛與高永波簽訂《落地扣件式鋼管腳手架施工協(xié)議》，該協(xié)議約定楊志剛將老河口柳林花園1#、2#樓腳手架搭設(shè)工程一次性轉(zhuǎn)包給高永波施工。高永波雇請韓XX等人進行施工。為避免雇工因施工意外遭受傷害造成損失，2013年9月13日，韓必網(wǎng)以思興公司名義，按照《柳林小區(qū)1#、2#樓施工承包合同》約定，在甲保險公司處投保了《建筑工程團體人身保險》。投保單號碼空白，其中特別約定：出險時必須提供建筑施工合同，若保單中建筑工程總造價小于實際建筑工程總造價，出險時保險人按比例賠付。保險單號碼為Y0110029007752，投保標(biāo)的內(nèi)容為柳林花園1#、2#樓，施工總造價為300萬元，投保人數(shù)為30人，保險范圍為意外身故、殘疾、意外醫(yī)療、意外住院津貼等，保險金額分別為意外身故、殘疾保險金200000元，意外醫(yī)療保險金20000元，意外住院津貼20元/日（累計180天），保險費繳費方式為“按施工面積”，保險費為8100元，保險金總額為6708000元，保險期間為2013年9月14日至2014年3月31日。在保險期間內(nèi)，韓XX于2013年10月28日中午曾飲酒，后在老河口市××××樓工程外墻搭架上工作中不慎摔下受傷，住院治療至2014年7月10日，經(jīng)鑒定為四級傷殘、部分護理依賴。事故發(fā)生后，韓XX與思興公司補簽了勞動合同，落款時間為2013年6月1日。2014年8月25日，韓XX向法院提起訴訟，要求實際施工人（雇主）高永波和轉(zhuǎn)包人楊志剛、韓必網(wǎng)以及老河口市盛源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司承擔(dān)各項身體受傷所造成的損失。韓XX在訴訟過程中于2015年8月21日申請法院依職權(quán)調(diào)取了案外人韓必網(wǎng)在甲保險公司處投保人身保險的保險單。經(jīng)（2014）鄂老河口民初字第02032號民事判決書確認(rèn)，韓XX的各項損失為592700元（其中醫(yī)療費85774元，住院256天的伙食補助費7560元，住院護理費18000元，殘疾賠償金320684元），精神損害撫慰金16000元，共計608700元，該判決書判決高永波承擔(dān)韓XX的各項損失328716元；楊志剛、韓必網(wǎng)、老河口市盛源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。老河口市盛源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司不服判決提出上訴后，襄陽市中級人民法院依法作出（2017）鄂06民終字578號民事判決書，維持了一審判決。2016年12月12日，甲保險公司負(fù)責(zé)人黃XX在思興公司的訴前調(diào)解申請書上備注“同意調(diào)解在保險條款范圍內(nèi)按保險規(guī)定賠償黃XX2016.12.12”，其后，2017年6月26日、2017年9月26日，思興公司作為原告兩次訴至一審法院請求給付保險金以賠償韓XX損失，均因主體資格問題被裁定駁回起訴。2018年8月24日，韓XX作為原告訴至一審法院，請求判決甲保險公司給付其保險金223600元。
另查明：號碼為Y0110029007752的《建筑工程團體人身保險保險單》所附《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》第二條規(guī)定：“1．保險費按照建筑工程項目總造價（或面積）計收的，凡在保險合同約定的建筑工程施工現(xiàn)場內(nèi)從事管理、技術(shù)指導(dǎo)、工程作業(yè)以及相關(guān)輔助配套作業(yè)的、年滿十六周歲（含十六周歲，下同）至六十五周歲（含六十五周歲，下同）、身體健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成為本保險合同的被保險人。2．保險費按照被保險人人數(shù)計收的，凡與建筑施工企業(yè)建立勞動合同關(guān)系，且在該企業(yè)承建的建筑工程施工現(xiàn)場內(nèi)從事管理、技術(shù)指導(dǎo)、工程作業(yè)以及相關(guān)輔助配套作業(yè)的、年滿十六周歲（含十六周歲，下同）至六十五周歲（含六十五周歲，下同）、身體健康、能正常工作、與投保人具有勞動關(guān)系的人均可成為本保險合同的被保險人?！钡谖鍡l規(guī)定：“……在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金額給付比例表》……所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付保險金。”第七條規(guī)定：“……被保險人在下列期間遭受傷害導(dǎo)致身故、殘疾的，保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：……（二）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間……”《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》所附給付表一：《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號）中注明，傷殘等級為第一至第七級范圍內(nèi)才給付保險金，給付比例為：第一級100%，第二級75%，第三級50%，第四級30%，第五級20%，第六級15%，第七級10%。
一審法院認(rèn)為，依法成立并生效的人身保險合同，應(yīng)受法律保護。本案中，思興公司與甲保險公司簽訂的《建筑工程團體人身保險保險單》（號碼為Y0110029007752），是雙方建立保險合同關(guān)系的依據(jù)和憑證，雖系案外人韓必網(wǎng)以思興公司名義所投保險，但本案當(dāng)事人雙方均無異議，且該合同不違反法律禁止性規(guī)定，故該保險合同合法有效，合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)全面誠信履行合同義務(wù)。本案甲保險公司抗辯韓XX與思興公司不存在雇傭關(guān)系，勞動合同系補簽，雙方不存在勞動關(guān)系。一審法院認(rèn)為，韓XX雖然不是思興公司雇傭人員，勞動合同系事后補簽，但按照《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》第二條第一款約定，本案所涉及的保險合同的保險費系按照施工面積計收，依據(jù)保險條款的約定，韓XX屬于Y0110029007752號《建筑工程團體人身保險保險單》的被保險人，其有權(quán)提出訴訟，故對于甲保險公司的上述抗辯主張，一審法院不予支持。甲保險公司抗辯本案已過訴訟時效，韓XX無權(quán)提起訴訟。一審法院認(rèn)為，依據(jù)法律規(guī)定，本案的訴訟時效從知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算為三年。本案事故發(fā)生之日雖為2013年10月28日，但韓XX受傷后住院256天至2014年7月10日，并且在2014年8月起訴到法院請求損害賠償過程中，于2015年8月21日申請法院依職權(quán)調(diào)取了案外人韓必網(wǎng)以思興公司名義在甲保險公司處投保的人身保險的保險單，2016年12月12日，甲保險公司負(fù)責(zé)人黃XX在思興公司的訴前調(diào)解申請書上備注“同意調(diào)解在保險條款范圍內(nèi)按保險規(guī)定賠償黃XX2016.12.12”，其后，2017年6月26日、2017年9月26日，思興公司作為原告兩次訴至一審法院請求給付保險金以賠償韓XX的損失，但均因主體資格問題被裁定駁回起訴。2018年8月24日，韓XX作為原告訴至一審法院，請求甲保險公司給付保險金。綜上，韓XX治療出院后一直在主張自己的合法權(quán)益，其后又因甲保險公司負(fù)責(zé)人黃XX簽字確認(rèn)、思興公司提起訴訟等行為導(dǎo)致訴訟時效中斷，故本案的訴訟時效并未超過，對于甲保險公司提出的訴訟時效抗辯，一審法院不予支持。甲保險公司抗辯韓XX的傷殘等級是根據(jù)工傷標(biāo)準(zhǔn)作出的，與合同約定的人身保險殘疾程度不符。一審法院認(rèn)為，甲保險公司提交的《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》中約定的傷殘等級賠償標(biāo)準(zhǔn)屬于格式免責(zé)條款，其提高了保險賠償條件，并且未盡到特別提示告知義務(wù)，因此不具有拘束力，韓XX的損傷應(yīng)當(dāng)按照其鑒定的傷殘等級確定損失，并按照保險單約定的賠償限額予以理賠。甲保險公司抗辯發(fā)生保險事故應(yīng)提供安全管理部門出具的意外事故證明，否則保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。一審法院認(rèn)為，韓XX受傷后，甲保險公司接到了保險事故通知并對事故進行了核實，并且甲保險公司負(fù)責(zé)人黃XX簽字同意予以賠償，因此一審法院對于甲保險公司的該項抗辯主張不予支持。甲保險公司抗辯出險時應(yīng)提供建筑工程施工合同，若保單中建筑工程總造價小于實際建筑工程總造價，出險時保險人按比例給付。一審法院認(rèn)為本案保險單中約定的建筑工程總造價為300萬元，而韓XX提供的韓必網(wǎng)與楊志剛簽訂的《建筑工程合同》總造價小于保險合同約定的造價，因此甲保險公司的該項抗辯主張一審法院不予支持。韓XX雖然酒后作業(yè)，但無證據(jù)證實其達到了醉酒程度，故甲保險公司不能免除其給付保險金責(zé)任。韓XX的傷殘損失（殘疾賠償金）320684元，醫(yī)療費損失85774元，住院256天，均超過了保險單約定的賠償限額，因此，甲保險公司應(yīng)當(dāng)全額向韓XX支付保險金223600元，故對于韓XX的訴訟請求一審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條第一款、第三款、第五款、第六款、第十三條、第十七條、第三十一條、《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：甲保險公司于判決生效后十日內(nèi)支付韓XX保險賠償金223600元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費4654元，由甲保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明，一審法院認(rèn)定事實屬實，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，思興公司以韓XX等為被保險人向甲保險公司投保《建筑工程團體人身保險》，雙方當(dāng)事人成立有效的人身保險合同關(guān)系。二審中當(dāng)事人爭議的焦點是：1.關(guān)于韓XX的傷殘等級如何確定；2.韓XX的醫(yī)療費損失是否存在重復(fù)主張及支付比例問題；3.本案訴訟費如何負(fù)擔(dān)。根據(jù)本案當(dāng)事人提交的證據(jù)，結(jié)合當(dāng)事人陳述，評判如下：
關(guān)于韓XX的傷殘等級如何確定。一審法院以本院（2017）鄂06民終578號生效民事判決確定的等級認(rèn)定，甲保險公司主張按《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》載明的傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)和比例認(rèn)定。本院（2017）鄂06民終578號生效民事判決確定的等級為生效判決所確定傷殘等級，且是按照人身損害通行的標(biāo)準(zhǔn)通過鑒定作出的傷殘等級認(rèn)定?！短彀脖ｋU股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》載明的傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)和比例，系當(dāng)事人約定的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)于人身損害通行的傷害鑒定標(biāo)準(zhǔn)，屬于減輕或免除保險人責(zé)任的條款，其生效以保險人向投保人或被保險人提示和說明為前提，投保人和被保險人否認(rèn)收到該條款，甲保險公司并未提交證據(jù)證明其已向投保人或被保險人送達了保險條款，并進行了解釋和說明。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北ｋU條款確定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)和比例對韓XX不生效，甲保險公司的主張不成立，本院不予支持。
關(guān)于韓XX的醫(yī)療費損失是否存在重復(fù)主張及支付比例問題。《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定，“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！奔慈松肀ｋU合同中被保險人向保險人主張給付保險金，同時還可向第三者請求賠償。本案甲保險公司以韓XX的醫(yī)療費損失已經(jīng)生效判決由高永波賠償為由，認(rèn)為再向其主張保險金為重復(fù)主張，與前述規(guī)定不符，本院不予支持。關(guān)于支付比例問題，甲保險公司認(rèn)為即使支付團體意外傷害醫(yī)療保險金，應(yīng)當(dāng)以2萬元的80%為限。本案《建筑工程團體人身保險單》載明，團體意外傷害醫(yī)療保險免賠額為100元，給付比例為80%，每人保險金額為20000元。對免賠額和給付比例存在兩種不同的理解，一是在確定保險金額后，再按比例80%及免賠額確定實際支付的保險金數(shù)額，即醫(yī)療費損失超過20000元的，以20000元為限，按80%的比例為16000元，再減去免賠額100元，實際支付保險金15900元；二是根據(jù)被保險人的醫(yī)療費損失，以80%的賠付比例和免賠額確定保險金數(shù)額，最高以20000元為限，結(jié)合本案韓XX的醫(yī)療費損失數(shù)額為85774元，按80%的比例為68619.2元，再減去免賠額100元后，仍超過20000元的最高限額，故實際支付保險金應(yīng)為20000元。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！北景笍挠欣诒槐ｋU人的解釋，案涉團體意外傷害醫(yī)療保險金數(shù)額應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為20000元，甲保險公司主張按上述第一種理解不成立，本院不予支持。
關(guān)于本案訴訟費如何負(fù)擔(dān)問題。甲保險公司認(rèn)為韓XX在事故發(fā)生后未進行索賠，直接提起訴訟，訴訟費應(yīng)由韓XX負(fù)擔(dān)。甲保險公司的該主張與本案查明的事實“甲保險公司負(fù)責(zé)人黃XX在思興公司的訴前調(diào)解申請書上備注”的事實不符，且與《訴訟費用交納辦法》關(guān)于訴訟費負(fù)擔(dān)的規(guī)定不符，本院不予支持。
綜上所述，甲保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由甲保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　胡　欣
審判員　劉賢玉
審判員　何紹建
二〇一九年七月二十九日
書記員　劉　洋